Anamnèse
Femme de 65 ans, allergique aux pyrazolones. Fumeuse de six cigarettes par jour depuis l'adolescence. Pas d'autres antécédents intéressants, pas de traitement habituel. Elle se présente au service des urgences avec un malaise général. Elle signale des nausées et des vomissements depuis une semaine, qui se sont progressivement aggravés. Elle est instable lorsqu'elle marche. Depuis peu, elle a également des difficultés à s'endormir.

Examen physique
TA 141/83 mmHg FC : 68 bpm Afebrile Glu : 120. État général acceptable, conscient et orienté dans les trois sphères, attentif, alerte, coopératif. Bien hydraté, nourri et perfusé. Eupnéique, pas de travail respiratoire, tolère le décubitus. Auscultation pulmonaire avec murmure vésiculaire conservé.
Auscultation cardiaque rythmée, pas de souffle. Abdomen souple, non douloureux, pas de masse palpable ni de mégalithes. Pas d'œdème dans les membres inférieurs. Pouls pédieux présents et symétriques. Examen neurologique sans altération à l'exception d'une légère instabilité lors de la marche en tandem.

Tests complémentaires
- Examens de laboratoire au service des urgences : NFS sans altération. Sodium 115,00 mmol/L, Potassium 5,30 mmol/L, Osmolalité plasmatique : 237 mosm/kg.
- Urine : Sodium : 81.00 mmol/L ; Potassium : 38.00 mmol/L ; Chlorure : 144.00 mmol/L ; Créatinine : 103.67mg/dl ; Osmolalité : 636 mOsm/kg.
- Radiographie du thorax : pas d'altération des tissus mous ou du cadre osseux, signes d'hyperinflation pulmonaire, allongement de l'aorte, augmentation douteuse de l'hilarité pulmonaire.
- NFS : T.S.H. 3,24 μU/ml Cortisol 21,4 μg/dl, Antithyroïdien-TG 19,90 UI/ml, Antimicrosomal-TPO < 28,00 UI/ml.
-Tomodensitométrie thoracique sans et tomodensitométrie thoracique et abdominale : Dans le LSD, adjacent à la grande fissure, un nodule d'environ 1,9 x 1,5 cm est identifié. Adénopathie paratrachéale droite de 17 mm et hilaire ipsilatérale (formant un conglomérat de 3,6 x 2,8 cm), avec centre hypodense (probablement dû à la nécrose) et bordure hypercapillaire. L'abdomen ne présente aucun signe pathologique.
- Bronchoscopie : la bronche du LSD présente dès son début dans sa partie basale, une infiltration muqueuse vascularisée d'aspect tumoral avec hémorragie spontanée, un collapsus de ses bronches segmentaires empêchant son exploration.
- Anatomie pathologique (LSD) : carcinome à petites cellules. TTF1 : positif chromogranine : positif, CK7 : positif, CD45 : négatif, ki67 : positif >90%. index prolifératif élevé.
- Tomodensitométrie crânienne : pas de lésions évocatrices de dépôts pathologiques.

Diagnostic
Carcinome microcytaire du poumon, avec atteinte localisée du thorax. SIADH paranéoplasique.
Hyponatrémie sévère.

Traitement
Le patient présentait une hyponatrémie sévère (sodium : 118-120 mmol/l) mais était légèrement symptomatique, ce qui nous a permis d'essayer des mesures classiques. Nous avons donc commencé par une restriction hydrique, une supplémentation en Na dans le régime alimentaire et un remplacement par une solution saline hypertonique. Malgré ces mesures initiales, l'hyponatrémie ne s'est que légèrement améliorée et, étant donné que le patient avait un carcinome pulmonaire microcytaire, il a été décidé de commencer un traitement par cisplatine + étoposide. Après l'administration d'étoposide, elle est remontée à 130 mmol/l le lendemain et est restée stable pendant les trois jours de traitement par chimiothérapie. Par la suite, malgré le maintien de la thérapie sérique, elle a commencé à chuter, atteignant à nouveau 117 mmol/l. Il a donc été décidé de commencer un traitement au tolvaptan, ce qui constituait la première expérience de ce médicament à l'hôpital. À ce moment-là, la patiente était traitée au fluconazole pour une candidose, avec une amélioration partielle, et nous avons donc interrompu le traitement. Nous avons attendu 24 heures et avons commencé le traitement avec 15 mg de tolvaptan. Une analyse de sang a été effectuée six heures après le traitement et a montré une valeur de 133 mmol/l et 135 à douze heures, et à 24 heures elle est restée à 135 mmol/l.

Évolution
Le tolvaptan est administré tous les jours et les analyses de sang sont contrôlées quotidiennement. Après plusieurs déterminations analytiques, un régime de 48 heures a été établi. Le patient est sorti de l'hôpital le 6/11/2016 (Na:136). Un rendez-vous a été pris avec l'hôpital de jour dans 48 heures pour une prise de sang et la poursuite de la surveillance de la natrémie. Les visites ont été maintenues tous les trois à quatre jours du 10 au 23 novembre 2016, avec une stabilisation du sodium observée avec l'administration de tolvaptan 15 mg toutes les 48 heures avec des chiffres autour de 130-135 mmol/l. Le 23/11/2016, il a bénéficié d'une deuxième cure et a débuté une radiothérapie concomitante, auparavant un pet/tac avait été réalisé, écartant une atteinte à distance. Le 15/12/2016, elle a présenté un taux de sodium de 146 mmol/l et il a donc été décidé de retarder l'administration de tolvaptan à toutes les 72 heures. Elle a continué à suivre ce régime et à effectuer des contrôles analytiques tous les 21 jours jusqu'au 1er décembre 2016, date à laquelle il a été définitivement décidé d'interrompre le traitement. Elle a reçu une radiothérapie coïncidant avec les deuxième et troisième cycles, qui s'est terminée le 15 janvier 2016. Elle a terminé six cycles de traitement au cisplatine et à l'étoposide le 15/3/2016. Elle a ensuite reçu une radiothérapie holocrânienne prophylactique avec une excellente tolérance. Elle est actuellement suivie sans altération ionique lors des derniers bilans.