Anamnèse
Homme de 58 ans, pas d'allergie, ex-fumeur avec un taux cumulé de 50 paquets/an. ECOG 0, Barthel 100, antécédents de diabète sucré de type II traité par antidiabétiques oraux et syndrome dépressif traité par citalopram et lormétazépam.
"ANTÉCÉDENTS ONCOLOGIQUES :
Initialement diagnostiqué en février 2006 avec un adénocarcinome pulmonaire TxN3M0, stade IIIB, avec une étude moléculaire montrant ALK non transloqué, EGFR exons 18, 19, 20 et 21 natif et KRAS muté dans le codon 12. Commence un traitement avec cisplatine 75 mg/m2 jour 1 et gemcitabine 1250 mg/m2 jours 1 et 8 tous les 21 jours (total de 2 cycles) avec intention néoadjuvante sans réponse radiologique. Il a donc été décidé de poursuivre le traitement par radiothérapie médiastinale et hilaire gauche avec une dose cumulative de 60Gy (qui s'est terminée en avril 2006), concomitamment avec une chimiothérapie à base de carboplatine AUC2 et de pacliatxel 20 mg/m2 par semaine. Elle a présenté une réponse partielle comme meilleure réponse au traitement.
En mars 2007, en raison d'une progression des ganglions lymphatiques axillaires gauches, elle a subi un curage axillaire suivi d'une chimiothérapie à base de cisplatine 75 mg/m2 jour 1 et de gemcitabine 1250 mg/m2 jours 1 et 8 tous les 21 jours (total de 4 cycles). Huit mois après la fin du traitement (février 2008), elle a présenté une progression du ganglion lymphatique sous-clavier gauche par PET-CT, et une ré-irradiation a été effectuée sur le territoire médiastinal (dose accumulée de 46Gy). Il a présenté une réponse complète à la TEP-TDM en août 2008.
En octobre 2008, en raison de la progression de la maladie dans les ganglions lymphatiques axillaires et supraclaviculaires droits, un traitement systémique a été instauré dans le cadre d'un essai clinique associant le dazolutumab, un inhibiteur de l'IGFR1, à la dose de 10 mg/kg/21 jours, et l'erlotinib à la dose de 150 mg/jour.

La meilleure réponse a été une réponse partielle.
En juillet 2010, il a présenté une nouvelle progression des ganglions lymphatiques hilaires et sous-carénaires droits, initiant une nouvelle ligne de traitement systémique avec du cisplatine 75 mg/m2 et du pemetrexed 500 mg/m2 jour 1 tous les 21 jours (total de 6 cycles) suivi de pemetrexed 500 mg/m2 tous les 21 jours pour l'entretien (total de 8 cycles), recevant le dernier en juin 2011 avec une réponse complète comme meilleure réponse. En avril 2015, le PET scan de contrôle a montré la présence d'adénopathies rétropéritonéales et d'une masse pulmonaire apicale dans le lobe supérieur gauche compatible avec un primitif pulmonaire, qui a fait l'objet d'une biopsie à l'aiguille guidée par CT avec des résultats pathologiques compatibles avec un adénocarcinome d'origine pulmonaire. Une nouvelle ligne de chimiothérapie a été proposée avec du carboplatine AUC5 et du pemetrexed 500 mg/m2 tous les 21 jours (total de 4 cycles) suivi d'un entretien au pemetrexed 500 mg/m2 tous les 21 jours jusqu'en octobre 2015, date à laquelle le scanner de contrôle a montré une progression de la maladie en raison de la croissance de la masse pulmonaire gauche et des adénopathies rétropéritonéales. Une nouvelle ligne de traitement a été initiée avec du docétaxel 75 mg/m2 jour 1 et du nintedanib 200 mg/12h jours 2 à 21 avec une progression après 2 cycles de traitement. La possibilité d'une nouvelle ligne de traitement systémique a été proposée compte tenu de l'excellent état général du patient et une autorisation a été demandée pour un usage compassionnel avec un traitement par nivolumab, qui a débuté en janvier 2016. Il a terminé 8 cycles de traitement avec une réponse partielle comme meilleure réponse.
"LA MALADIE ACTUELLE
Alors qu'il était auparavant asymptomatique, avec un ECOG 0 et sans effet indésirable lié au traitement par immunothérapie après l'administration de 8 cycles de nivolumab, le patient s'est présenté au service ambulatoire d'oncologie médicale le 10 mai 2016, rapportant une asthénie de grade 2 d'une durée d'une semaine, une anorexie, un amaigrissement et des douleurs articulaires polytopiques.

Examen physique
L'examen physique ne révèle rien de particulier.

Tests complémentaires
En cas de suspicion clinique d'une altération hormonale en relation avec le nivolumab, un bilan sanguin complet est réalisé et montre les paramètres anormaux suivants : altération de la fonction rénale (Crea 1.78mg/dL) avec un ionogramme normal, une cholestase dissociée (FA 130U/L, GGT 276U/L et Bi 0,74mg/dL), une diminution du taux de thyroxine (T4 0,58ng/dL) avec une thyrotropine normale (TSH 3,9uIU/mL), et une diminution du cortisol (0,1ug/dL) sans altération du taux de corticotropine (ACTH 8,1pg/mL).
L'IRM a montré une légère augmentation de la taille de l'hypophyse (11x6x10,5 mm LLxCCxAP), avec un rehaussement de contraste légèrement hétérogène et une captation de la tige pituitaire compatible avec des signes d'hypophysite légère.

Diagnostic
Insuffisance surrénale et hypothyroïdie subclinique dues à une probable hypophysite secondaire à un traitement par immunothérapie.

Traitement
Il a été évalué par le service d'endocrinologie et, compte tenu de la nécessité d'administrer de fortes doses de corticoïdes (1mg/kg/24h pendant au moins 3 mois) et de l'intention du service d'oncologie médicale de poursuivre le traitement par nivolumab en raison de la bonne réponse tumorale, il a été décidé de commencer un traitement hormonal substitutif avec de l'hydrocortisone à raison de 60mg/jour (selon un schéma décroissant) et de la lévothyroxine à raison de 100mcg/jour, ce qui a entraîné une amélioration clinique et une résolution des symptômes.

Évolution
Par la suite, la patiente a poursuivi le traitement par nivolumab avec une bonne tolérance jusqu'à aujourd'hui et a subi des contrôles en endocrinologie, nécessitant un traitement par testostérone en raison d'une insuffisance gonadique secondaire à une hypophysite, ainsi qu'une augmentation du traitement par lévothyroxine à 150mcg/jour en raison d'une diminution de la T4 dans l'analyse de contrôle.