Anamnèse
ANTÉCÉDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX :
Homme de 53 ans avec des antécédents d'allergie aux bêta-lactamines et à la streptomycine et ancien fumeur de 40 paquets par an.
Vie active sans limitation des activités de la vie quotidienne.

Pas d'antécédents familiaux intéressants.

ANTÉCÉDENTS ONCOLOGIQUES :
En janvier 2011, le service d'urologie a commencé un examen pour une hématurie intermittente sans syndrome constitutionnel ou autres symptômes associés au processus. Une étude a été réalisée avec des examens complémentaires qui ont confirmé l'existence d'une masse rénale gauche d'origine tumorale possible, sans aucun signe de maladie à un autre niveau. En mars de la même année, il a subi une néphroureterectomie par laparoscopie. Le rapport anatomopathologique de l'échantillon faisait état d'un carcinome rénal à cellules claires d'un diamètre maximal de 6 cm, de grade 2 selon Fhurman, avec une maladie limitée au rein et sans infiltration des marges. Après l'opération, il a continué à subir des contrôles dans le service d'urologie sans incident jusqu'en janvier 2013, lorsqu'il a présenté une douleur et une impuissance fonctionnelle dans le membre supérieur droit après un effort, raison pour laquelle il s'est rendu au service des urgences.

Examen physique
Bon état général.
Examen des membres supérieurs : impotence fonctionnelle du bras droit. Pas de déformation ni de perte de sensibilité. Membre supérieur gauche sans altération.
Reste de l'examen des organes et appareils sans particularité.

Examens complémentaires
"Radiographie du membre supérieur droit (TMS) : une fracture a été observée au niveau de l'épiphyse proximale de l'humérus droit au niveau du col chirurgical d'origine pathologique possible.
"Tomodensitométrie thoraco-abdominale et scintigraphie osseuse : aucun signe de maladie à un autre niveau.
"Échographie cardiaque : fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) normale. Aucune autre altération intéressante.
"Tests de laboratoire de contrôle complets : pas d'altérations significatives.
"L'imagerie par résonance magnétique (IRM) de l'épaule et du bras droits a montré une lésion osseuse expansive immédiatement distale de la tête humérale avec une masse de tissu mou associée mesurant approximativement 59 x 50 x 61 mm, sans signe d'infiltration de la musculature associée.

Diagnostic
"Le patient a été opéré sous anesthésie générale, avec réduction de la fracture et ostéosynthèse avec un clou T2 de l'humérus proximal. Le résultat anatomopathologique de la biopsie de l'orifice cortical est une métastase d'un adénocarcinome à cellules claires d'origine rénale.
"Compte tenu de cette situation, le patient a été adressé à notre service d'oncologie médicale pour évaluation du traitement à suivre.

Traitement
"En février 2013, il a commencé un traitement par pazopanib 800 milligrammes par jour et des bisphosphonates par voie intraveineuse. Lors du premier contrôle après deux semaines, le patient était en bon état général, avec pour seule toxicité une asthénie de grade 1 et une diarrhée de grade 1 très occasionnelle. Lors du second contrôle, toujours après deux semaines, il présentait une asthénie persistante sans limitation des activités de base de la vie quotidienne et une sensation de moindre gonflement dans la zone opérée de l'épaule droite. Après discussion du cas au sein du comité des tumeurs urologiques, étant donné que le patient était asymptomatique, il a été décidé d'effectuer un suivi clinique et radiologique étroit et de reporter à l'avenir l'administration éventuelle d'un traitement par radiothérapie.

Évolution
En décembre 2013, il a commencé à présenter une gêne neuropathique au niveau de l'humérus droit, demandant une évaluation par le service de traumatologie. En vue d'évaluer une éventuelle intervention chirurgicale pour une fixation osseuse, ils ont demandé une nouvelle étude IRM du membre qui a montré une lésion ostéolytique mesurant 61 x 74 mm dans le grand axe. Le patient a également été réévalué par le service de radiothérapie et un traitement préalable à la chirurgie a été planifié. La patiente n'a pas montré de toxicité clinique à ce moment-là au traitement par pazopanib et bisphosphonates, mais l'analyse de contrôle a montré une légère augmentation des transaminases (GPT 86 U/L) et une augmentation minime de la créatinine (1,22 mgr/dl), de sorte que la dose de pazopanib a été maintenue et un traitement par dénosumab sous-cutané mensuel a été entamé.
Une nouvelle IRM de l'épaule et du bras droit, réalisée après 10 séances de radiothérapie concomitante avec le pazopanib à pleine dose, montre que les changements post-chirurgicaux se poursuivent, avec une diminution modérée de la taille de la masse des tissus mous par rapport à l'étude précédente (dimensions actuelles de 52 x 54 x 72 mm). De nouvelles études ont également été réalisées avec une scintigraphie osseuse, qui n'a révélé qu'une hyperfixation pathologique du traceur à cet endroit, sans aucun signe de maladie métastatique dans d'autres régions, ainsi qu'un scanner du thorax et de l'abdomen, qui n'a montré aucun signe de maladie à d'autres niveaux. Compte tenu de cette situation, le cas a été rediscuté au sein du comité urologique et il a été décidé d'évaluer la résection d'une lésion humérale métastatique unique avec une réponse partielle au traitement par pazopanib et bisphosphonates, par le service de traumatologie.
Le traitement par pazopanib a été suspendu quelques semaines avant l'intervention chirurgicale, qui a été réalisée en juin 2014, comprenant la désarticulation de l'épaule droite, l'ostéotomie du tiers moyen de la diaphyse humérale distale au clou endomédullaire, l'alésage et le remplissage avec du ciment endomédullaire du banc d'allogreffe humérale et la fixation avec une plaque. L'anatomie pathologique de la pièce montre une lésion de consistance molle mesurant 7 x 6 cm en dimensions maximales, qui semble infiltrer sans rompre le cortex, compatible avec une métastase de carcinome rénal à cellules claires avec des marges non tumorales.
Compte tenu des circonstances exceptionnelles de son cas et après discussion lors d'une séance intraservice d'oncologie médicale, il a été décidé de maintenir le traitement par pazopanib et denosumab pendant quatre mois après l'intervention chirurgicale en tant qu'"adjuvant". Le patient est actuellement suivi dans notre unité et ne présente aucun signe de récidive de sa maladie.