Anamnèse
Homme de 32 ans, de nationalité espagnole, informaticien de profession, sans antécédents pathologiques personnels ou familiaux intéressants. Aucune réaction allergique connue aux médicaments. Fumeur de 10 cigarettes par jour et consommation sporadique d'alcool comme seules habitudes toxiques. Il ne prend pas de médicaments régulièrement.
En décembre 2014, le patient a consulté le service des urgences de son hôpital de référence pour un mois de douleur dans l'hypochondre droit associée à une subictère depuis les jours précédents. Hormis des nausées occasionnelles et une légère asthénie, elle ne rapportait aucun autre symptôme. L'examen physique n'a révélé qu'une subictère, sans autre élément intéressant.

Après une échographie abdominale, une lésion occupant l'espace a été détectée dans le lobe hépatique droit et le patient a été admis pour des examens complémentaires. La tomodensitométrie a montré une lésion hypovasculaire dépendant du lobe hépatique droit. Après biopsie de la lésion, le diagnostic histologique d'une métastase d'une tumeur neuroendocrine (TNE) moyennement différenciée avec un primitif non localisé a finalement été posé : la scintigraphie à l'octeotride n'a pas capté en dehors du territoire hépatique. D'autres études d'extension étaient en principe négatives. En tant que centre tertiaire, le patient a été adressé à notre centre pour une chirurgie hépatique.

Une intervention chirurgicale a été réalisée en février 2015, réalisant une transection parenchymateuse à l'aide d'un aspirateur chirurgical cavitateur-ultrasonique (CUSA), sous la forme d'une hépatectomie droite. Malgré le diagnostic initial de métastase de tumeur neuroendocrine, l'étude histologique définitive de la pièce opératoire a montré un cholangiocarcinome intrahépatique. Marges intactes (R0) : pT3N1Mx.
C'est à ce moment que le patient a été référé au service d'oncologie médicale (mars 2015).
  
Examen physique
Lors de la première évaluation par le service d'oncologie, le patient présentait un excellent état général, avec un niveau de performance de 1. L'examen de l'abdomen n'a révélé aucune anomalie pathologique, la cicatrice de laparotomie est en bon état, sans déhiscence ni cicatrice inflammatoire.

Tests complémentaires
Sur le plan analytique, on note une discrète élévation des enzymes hépatiques, le reste étant sans particularité. A la relecture du scanner abdominal, outre la masse hépatique, les coupes thoraciques inférieures montrent de petits nodules bilatéraux non spécifiques qui, dans le contexte d'un patient jeune et fumeur, ne sont pas considérés comme des tumeurs a priori.

En raison du diagnostic histologique définitif, il a été décidé, après discussion au sein du comité multidisciplinaire, d'administrer un traitement pseudoadjuvant à base de cisplatine-gemcitabine pendant six mois, en fonction de la tolérance et de la réponse.
Cependant, avant le début du traitement, un scanner thoracique a été demandé pour mieux caractériser les nodules douteux observés dans l'étude radiologique précédente. En outre, nous demandons également une révision de l'étude histologique afin d'écarter définitivement la suspicion initiale de TNE.

La tomodensitométrie thoracique montre de multiples nodules métastatiques millimétriques bilatéraux, ainsi que des dilatations artérielles segmentaires et périphériques bilatérales, associées à des nodules adjacents avec une distribution en forme d'arbre : caractéristique d'une microangiopathie thrombotique métastatique. Le patient ne présente pas de stigmates hémorragiques, l'hémostase et l'hémogramme sont normaux.

Diagnostic
Après réévaluation des pièces opératoires par le service d'anatomie pathologique, l'hypothèse d'un TNE est écartée : tous les marqueurs neuroendocriniens sont négatifs en immunohistochimie. Le diagnostic de cholangiocarcinome intrahépatique est donc maintenu.

Traitement
Suite à ces constatations, en plus du traitement par énoxaparine à pleine dose, l'approche thérapeutique a été modifiée : compte tenu de la non résécabilité des lésions et de l'excellent état général de la patiente, une chimiothérapie palliative a été envisagée basée sur 7 cycles de cisplatine-gemcitabine, avec un éventuel maintien ultérieur de la gemcitabine en monothérapie.

Évolution
La patiente a commencé le traitement en avril 2015. Première évaluation par scanner en juin 2015 (jusque-là, 4 cycles avaient été administrés, sans toxicité d'intérêt). Lors de cette évaluation, une réponse hétérogène a été observée, avec une diminution de la taille ou une disparition des nodules précédemment présents, mais avec l'apparition de deux nouveaux nodules pulmonaires dans le lobe supérieur gauche, non présents dans l'étude précédente. Le plan établi a été poursuivi et trois cycles supplémentaires ont été administrés, avec une excellente tolérance, se terminant en septembre 2015. La patiente est restée asymptomatique, avec un bilan sanguin anodin et l'évaluation a mis en évidence la stabilité des lésions pulmonaires.

Compte tenu de l'hétérogénéité et de la nature atypique de l'évolution, ainsi que du diagnostic histologique initial de TNE, les échantillons diagnostiques initiaux prélevés à l'hôpital de référence du patient ont été demandés pour une nouvelle évaluation par le département de pathologie de notre centre. Cette évaluation a permis de conclure que la tumeur était hétérogène, avec deux zones morphologiquement différentes : une zone plus glandulaire avec des structures cribriformes et une sécrétion de mucine (zone d'adénocarcinome) et une autre zone plus chordonale, avec un motif organoïde. En analyse immunohistochimique, cette zone est faiblement et diffusément positive pour l'énolase et focale pour la synaptrophysine, alors que la chromogranine et le CD 56 sont négatifs. Ces résultats histologiques et cliniques suggèrent un diagnostic définitif de carcinome mixte (adéno-neuroendocrine), sans prédominance claire de l'une des deux composantes. Suite à cela, il a été décidé d'administrer deux cycles supplémentaires de cisplatine-gemcitabine puis de sunitinib comme traitement d'entretien. Le traitement d'entretien a débuté en octobre 2015.

En décembre 2015, suite à l'apparition de douleurs osseuses au niveau du rachis dorsal et d'une masse à croissance rapide dans la région axillaire droite, un diagnostic de métastases osseuses au niveau de plusieurs corps vertébraux et de la région costale droite a été posé, traité par radiothérapie antalgique. En outre, le patient a présenté un ulcère gingival évoluant depuis deux mois : malin, après étude histologique. La patiente a entamé une dégradation progressive avec l'apparition d'une pancytopénie entretenue par une infiltration médullaire, et est malheureusement décédée en février 2016.