Anamnèse
Patient âgé de 56 ans, sans antécédents particuliers. Il est admis en urgence dans notre hôpital le 10/1/2015 en raison d'une douleur épigastrique de forte intensité suivie d'une perte de connaissance de plusieurs minutes avec accompagnement d'un cortex végétatif, ayant été détecté au service des urgences comme ayant des lésions hépatiques évocatrices de métastases et une thrombose partielle de la veine cave inférieure par échographie abdominale, réalisée après avoir constaté une élévation des enzymes hépatiques dans le bilan sanguin effectué.

Examen physique
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Tests complémentaires
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Diagnostic
Lors de son séjour dans le service hospitalier en charge de la médecine interne, et dans l'attente d'un scanner de l'abdomen pour compléter l'étude, le patient a présenté une oligoanurie et une pesanteur abdominale. Un bilan sanguin a été demandé le 12/1/2015, qui a montré une insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 63 mg/dL et un débit de filtration glomérulaire à 9 ml/min, de sorte qu'un scanner a été réalisé en urgence, détectant une lésion des segments I et IV du foie mesurant 85 x 46 mm dans le plan axial, évoquant une néoplasie des voies biliaires, accompagnée de multiples lésions métastatiques rondes dans les deux lobes hépatiques et d'une thrombose de la branche portale gauche, d'une thrombose de la veine cave inférieure s'étendant aux deux veines rénales, et d'adénopathies interaorto-oesophagiennes et rétropéritonéales. Le cas a été évalué par le service de néphrologie et il a été décidé d'inclure le patient dans un programme d'hémodialyse.

Traitement
Suite à la détection échographique d'une thrombose partielle de la veine cave inférieure, une anticoagulation par HBPM a été débutée, mais lorsque la fonction rénale s'est détériorée, elle a été remplacée par une HNF. Ce traitement a été interrompu le 15/1/2015 afin de réaliser une biopsie d'une des lésions hépatiques pour confirmer le diagnostic suspecté, ce qui a finalement été fait, mais avant qu'il ne puisse être repris, l'état général du patient s'est aggravé de manière aiguë, avec une hypotension artérielle, une tachycardie et des symptômes végétatifs. Après une analyse sanguine montrant une chute brutale de l'hématocrite de près de 10 points, laissant une hémoglobine de 85 g/dL, une angio-TDM a été demandée, qui a montré une hémorragie active dans le lobe hépatique droit, qui avait provoqué un large hémopéritoine.

D'autres mesures agressives ont été exclues en raison de la présence d'un néoplasme avancé non curable, et la stabilité hémodynamique a été rétablie avec un soutien transfusionnel et une thérapie liquidienne seule. En raison d'une thrombose du cathéter d'hémodialyse et de la veine fémorale le 20/1/2015, il a été décidé de suspendre cette technique, en convenant finalement avec le patient et sa famille de mettre en œuvre des mesures de soutien et de contrôle symptomatique ; à ce moment-là, la fonction rénale était de 265 mg/dL avec un taux de filtration glomérulaire de 25 ml/min. L'état général s'est progressivement amélioré et, avec le diagnostic anatomopathologique, il a été considéré que la possibilité d'un traitement par chimiothérapie à visée palliative pouvait être envisagée. Le 23/1/2015, l'anticoagulation a été reprise par HBPM à des doses adaptées à la fonction rénale, et le premier cycle de gemcitabine et oxaliplatine a été administré, avec une bonne tolérance.

Evolution
Lors des contrôles analytiques successifs, la fonction rénale s'est améliorée, atteignant un débit de filtration glomérulaire supérieur à 60 ml/min le 26/01/2015, qui persiste à l'heure actuelle, bien que le 30/01/2015 une thrombopénie de grade III ait été détectée avec 67 000 plaquettes/mm3. Afin d'évaluer si cette altération pouvait être due à une toxicité médullaire secondaire à la chimiothérapie ou liée au traitement par héparine de bas poids moléculaire, un dosage sérique des anticorps anti-héparine/F4pl a été réalisé, dont la positivité a confirmé le second mécanisme. L'héparine a ensuite été remplacée par le fondaparinux, obtenant une récupération de la numération plaquettaire, qui a atteint 289 000/mm3 le 6/2/2015, et ayant résolu les principaux problèmes qui justifiaient le maintien de l'hospitalisation, la sortie de l'hôpital a été indiquée. À l'heure actuelle, la patiente poursuit son traitement de chimiothérapie par gemcitabine et oxaliplatine, ayant reçu 3 cycles à ce jour sans incident.