Anamnèse
Homme, 63 ans :
- Aucune allergie médicamenteuse connue.
- Habitudes toxiques : fumeur de 3 paquets/jour, buveur occasionnel.
- Célibataire, vit seul.
- HISTORIQUE ONCOLOGIQUE : diagnostiqué en juin 2015 pour une maladie carcinomateuse microcytaire étendue avec masse hilaire droite, adénopathies médiastinales, hilaires, supraclaviculaires et multiples lésions cérébrales occupant l'espace (lésions). Il a reçu une radiothérapie holocrânienne et a commencé une chimiothérapie selon le schéma Cisplatine-Etoposide.
Au jour +7 du troisième cycle, elle s'est présentée aux urgences pour une douleur thoracique irradiant vers le membre supérieur droit (TMS) avec des caractéristiques pleurales associées à une dyspnée accrue et une toux d'une semaine d'évolution.

Examen physique
Pendant son séjour aux urgences, le patient est resté tachypnéique, tachycarde, normotendu et, à l'auscultation pulmonaire, il présentait une hypoventilation marquée de l'hémithorax droit.

Tests complémentaires
Les examens de laboratoire ont montré : une anémie légère avec un profil normocytaire normochrome, une leucocytose avec neutrophilie et des réactifs de phase aiguë élevés. La gazométrie indique une situation d'hypoxémie.
La radiographie thoracique a montré une image compatible avec un hydropneumothorax droit.
Compte tenu de ces résultats, il a été admis dans le service d'oncologie médicale.

Diagnostic
Jugement clinique : hydropneumothorax droit d'étiologie bactérienne probable chez un patient soumis à un traitement QT pour un carcinome microcytaire étendu du poumon.

Traitement
Dans le service, une oxygénothérapie, une antibiothérapie empirique et une analgésie de première intention ont été mises en place.
En outre, une ponction pleurale guidée par tomodensitométrie a été effectuée et un tube de drainage pleural a été mis en place avec une nette amélioration des symptômes. Un liquide de couleur laiteuse de 1 000 cm3 a été drainé et des cultures du liquide pleural ont été demandées.

Évolution
Au cours de l'admission, toutes les cultures du liquide pleural étaient négatives. En raison de l'aspect du liquide pleural, un processus compatible avec un chylothorax spontané a été suspecté, de sorte que la biochimie du liquide pleural a été demandée, avec des triglycérides de 126 mg/dl.
Compte tenu du diagnostic de chylothorax spontané, un scanner de réévaluation a été demandé, montrant une diminution marquée de la maladie tumorale, ce qui a conduit à suspecter que le canal lymphatique thoracique s'était probablement rompu dans le contexte de la bonne réponse au traitement.
La perte évidente de protéines et de graisses par le tube de drainage, accompagnée d'un œdème généralisé marqué et évoluant rapidement, a nécessité d'adapter l'alimentation de la patiente en éliminant toutes les graisses du régime et en complétant avec des triglycérides à chaîne moyenne, car ils sont absorbés directement par l'intestin et ne passent pas par le système lymphatique.
Compte tenu de la situation, de la bonne réponse du processus oncologique et de la persistance des symptômes, la radiologie interventionnelle a été consultée et il a été décidé de réaliser une lymphographie pelvienne avec l'intention d'emboliser le canal thoracique. Une ponction des ganglions lymphatiques inguinaux a été réalisée avec injection de lipiodol jusqu'à ce qu'un remplissage bilatéral du canal lymphatique soit observé. Par la suite, une embolisation du canal lymphatique thoracique a été tentée, mais sans succès en raison de la mauvaise tolérance du patient.
Après cette intervention, le débit de drainage a commencé à diminuer jusqu'à disparaître, et le tube de drainage a été retiré.
Le patient est sorti de l'hôpital avec une situation clinique acceptable et a poursuivi son traitement QT en ambulatoire. Il est décédé un an plus tard en raison de la progression de sa maladie sous-jacente.
