Anamnèse
Une femme blanche de 55 ans, de phototype II, a consulté le service de dermatologie en octobre 2011 parce qu'elle avait remarqué des changements dans un nævus sur le flanc droit.
Antécédents familiaux : le père est décédé d'une néoplasie du côlon. Un oncle paternel est décédé d'une néoplasie gastrique.
Antécédents personnels : asthmatique. Fumeuse de 20 cg/jour depuis l'âge de 16 ans. Elle a subi une appendicectomie et une perforation du tympan gauche. Hypothyroïdie subclinique. Pas de traitement régulier.

Examen physique
Examen sans altération significative, à l'exception des cicatrices chirurgicales.

Tests complémentaires
"CT scan thorax-abdomen-pelvis au moment du diagnostic : négatif pour la dissémination à distance.

Diagnostic
Une biopsie excisionnelle a été réalisée en novembre 2011 et l'anatomopathologie (AP) a révélé un mélanome nodulaire, Breslow 3 mm, niveau IV de Clark, en phase de croissance verticale, microsatellite, ulcéré, sans invasion vasculaire ou périneurale, avec une légère infiltration lymphocytaire, une régression tumorale présente dans moins de 75 %, ainsi que 2 à 3 mitoses x mm. Profil IHC : S100, Hmb 45 et Melan A positifs. Ki-67 > 20 %. Marges libres.
En janvier 2012, une biopsie sélective du ganglion sentinelle a été réalisée, 1 ganglion sentinelle du sein droit présentant des métastases de mélanome et 2 ganglions sentinelles de l'aisselle droite ne présentant aucun signe d'infiltration. Une lymphadénectomie droite a été réalisée en février, confirmant la présence de métastases dans 1/23 ganglions examinés et une invasion vasculaire dans la graisse adjacente. Un ganglion de la chaîne sous-scapulaire et un autre du niveau III ne présentaient aucun signe d'infiltration. Conclusion : mélanome nodulaire pT3bpN2bM0. Stade IIIb.

Traitement
En mars 2012, un traitement adjuvant par interféron a été débuté selon le schéma de Kirwood et a été interrompu au bout de 6 mois à la demande de la patiente en raison d'une toxicité consistant en une sensation de dystrophie, des arthralgies, une asthénie de grade 2 et une aggravation des tests de la fonction thyroïdienne ; un diagnostic d'hypothyroïdie auto-immune a été posé et un traitement par eutirox 100 mcg/24 h a été instauré.
Un mois plus tard, 2 papules de 0,8 cm de diamètre sont apparues sur l'aréole droite. Une biopsie-excision a été réalisée et a confirmé qu'il s'agissait de métastases cutanées de mélanome. Le scanner de réévaluation a signalé la présence d'un conglomérat adénopathique dans le creux sus-claviculaire droit (FSC). L'échantillon a été envoyé pour des études moléculaires et s'est avéré non muté BRAF.
Elle a commencé un traitement en novembre 2012 avec de la dacarbazine 1000 mg/m2, d1 c/21 jours. Elle a reçu 5 cycles et a été interrompue en raison de la progression de la maladie au niveau cutané périaréolaire. La tomodensitométrie a également rapporté la disparition du conglomérat adénopathique dans le FSC droit.
D'avril 2013 à juin 2013, il a reçu un traitement de 2ème ligne par Ipilimumab 3 mg/kg c/21d (4 doses). La réponse a été évaluée par CT et confirmée par PET CT, rapportant la présence d'une seule lésion maligne, située dans le complexe mamelon-aréole du sein D, sans évidence de maladie métaboliquement active à d'autres niveaux. Une mastectomie simple avec intention sanitaire a été réalisée le 19 juillet 2013, confirmant la présence de multiples métastases de mélanome dans la peau, le mamelon et l'aréole, la plus grande mesurant 6,5 cm, infiltrant le tissu sous-cutané et le parenchyme mammaire avec des marges libres.
Il a été décidé d'effectuer un suivi actif avec des études d'imagerie et un examen clinique qui se sont révélés négatifs jusqu'au PET CT scan de 12/2013 qui a signalé une récidive tumorale localisée dans le sein droit.
Étant donné que la progression était locale, une mastectomie droite et une réduction du sein controlatéral ont été réalisées en janvier 2014. L'AP a confirmé la présence de trois nodules métastatiques intraparenchymateux de 2, 0,9 et 0,8 cm de diamètre respectivement, ce dernier étant un ganglion lymphatique infiltré avec invasion périganglionnaire. Elle a fait l'objet d'un suivi clinique jusqu'en juillet 2014, date à laquelle nous avons reçu un PET-CT qui signalait la présence d'un nodule métastatique dans la cicatrice du sein droit envahissant le tissu sous-cutané.
Nous avons débuté la 3e ligne le 11/08/2014 avec le Pembrolizumab à 200mg c/21j, dans le cadre du programme d'utilisation compassionnelle. Après le 1er cycle, le nodule cicatriciel D du sein a diminué considérablement en taille, passant de 4cm à seulement 1,5cm. Après 2 cycles, une TEP/TDM a été réalisée et a confirmé une réponse partielle.

Évolution
Le traitement a été poursuivi et, compte tenu de la réponse clinique et radiologique partielle, le 16 février 2015, le nodule capturant a été retiré et le résultat de l'AP a montré une mélanose nodulaire avec une accumulation d'histiocytes pigmentés et une inflammation chronique sans preuve de malignité. Compatible avec la régression du mélanome, un examen TEP-TDM a été réalisé en mars 2015, confirmant la réponse complète.
À ce jour, le patient a reçu 14 cycles de pembrolizumab. La tolérance au médicament a été excellente, avec seulement une asthénie de grade 1. Lors de la dernière visite, le patient présentait des lésions cutanées papuleuses sur les membres inférieurs qui ont été biopsiées et diagnostiquées comme une kératose de stucco. Il n'existe pas de rapports antérieurs établissant un lien entre cette pathologie et la thérapie utilisée.