Anamnèse
Femme de 73 ans, ayant des antécédents d'hypertension, d'hystérectomie et de double ovariectomie 40 ans auparavant pour endométriose, ex-fumeuse, vivant avec sa fille, et sans antécédents familiaux de pathologies, sa médication habituelle était amiloride/hydrochlorotizide, métamizole, paracétamol et oméprazole.
Elle a consulté le service des urgences de notre centre en août 2007 en raison de douleurs abdominales, d'une distension et d'une constipation, compatibles avec une occlusion intestinale. Une coloscopie urgente a été réalisée, montrant une masse sténosante à 10 cm de la marge anale et un scanner de l'abdomen a montré une dilatation de l'ensemble du côlon jusqu'à la partie la plus distale.

Une laparotomie a été pratiquée, identifiant une tumeur à la jonction rectum-sigmoïde, et une résection antérieure basse et une anastomose de bout en bout avec colostomie de protection ont été réalisées. L'étude histologique a révélé une colite purulente aiguë sans découverte de zones de transformation maligne. Le patient a été suivi en chirurgie générale.
Par la suite, une chirurgie de reconstruction du transit intestinal a été réalisée en 2008, puis pour des éventrations en 2009 et 2010. Au cours de la période préopératoire de ces dernières, un nodule pulmonaire a été découvert dans le lobe supérieur droit (LSD), et l'étude a été prolongée par un scanner thoracique, qui a montré un nodule de 2,3 cm dans le LSD, sans autre élément pathologique. La bronchoscopie était macroscopiquement normale et la cytologie en brosse bronchique était négative pour la malignité. La malignité du nodule a été confirmée par TEP-TDM qui a montré une absorption pathologique (SUVmax 11,8) dans le nodule décrit. Une aspiration à l'aiguille fine (FNA) du nodule a été réalisée et le résultat histologique était un carcinome non à petites cellules, très probablement épidermoïde.
En novembre 2010, une thoracotomie a été pratiquée, révélant une masse de 3 cm dans le segment apical postérieur du LSD, et une segmentectomie typique du LSD ainsi qu'une lymphadénectomie médiastinale ont été réalisées. L'étude histologique définitive a révélé une métastase pulmonaire d'un adénocarcinome compatible avec une origine dans le gros intestin, avec une positivité marquée pour CK20, CDX-2 et une négativité pour TTF-1 et CK7.
Elle a été adressée au service d'oncologie et a poursuivi des examens réguliers avec tomodensitométrie et marqueurs tumoraux (CEA et CA-19.9), qui étaient normaux jusqu'en mars 2013, date à laquelle une rechute a été observée avec une masse de tissu mou de 3 cm adjacente au site chirurgical de la segmentectomie pulmonaire LSD, confirmant la malignité par tomographie par émission de positons (PET-CT) (SUVmax 7,6) et bronchoscopie, et une biopsie de la lésion, qui a été rapportée comme étant un adénocarcinome compatible avec une métastase d'origine dans le gros intestin. Le service de chirurgie thoracique a exclu toute autre métastasectomie en raison du risque élevé de complications chirurgicales.
Le statut K-RAS était muté. Il n'y avait pas d'altérations analytiques à l'exception de légères altérations de la fonction rénale (Cr 1,2 mg/dL), CEA 2,9 ng/mL, CA-19.9 : 2,9 U/mL, l'examen physique était anodin. En juin 2013, il a commencé un traitement par capécitabine 1000 mg/m2/12h pendant 14 jours tous les 21 jours, réduisant la dose de 25% après le 5e cycle en raison de la détérioration de la fonction rénale et avec une bonne tolérance ultérieure, obtenant une réponse partielle de la lésion LSD.
En novembre 2013, elle a subi un traumatisme avec fracture de la branche iliopubienne gauche, qui a été traitée par une prise en charge conservatrice et du repos jusqu'en février 2014, date à laquelle elle a consulté à nouveau le service d'oncologie médicale.

Examen physique
L'examen physique n'a révélé aucune altération du murmure vésiculaire dans les champs pulmonaires, aucune altération du système cardiovasculaire ou de l'abdomen ou des extrémités, et un léger stridor laryngé. Le reste de l'examen physique était normal.

Examens complémentaires
"Un hémogramme et une biochimie sanguine ont été demandés, ainsi que des marqueurs tumoraux, qui étaient normaux.
"Un scanner PET-CT de restaging a été réalisé, qui a montré une progression de la lésion pulmonaire connue, ainsi qu'une nouvelle lésion intratrachéale de 8 mm au niveau de la vertèbre dorsale D3. La capécitabine a été reprise aux mêmes doses que précédemment et une bronchoscopie diagnostique a été demandée, qui a été réalisée le 10/3/2014, décrivant une lésion proliférative dans le tiers moyen supérieur de la trachée à 4-5cm des cordes vocales, occupant 75% de la lumière, empêchant le passage du bronchoscope ; une biopsie a été réalisée et rapportée comme un adénocarcinome compatible avec une origine colique.
"Une recherche de mutations EGFR et de translocation ALK a été effectuée sur cette biopsie, qui s'est révélée négative.
"Trois semaines plus tard, elle a consulté le médecin, signalant une dyspnée occasionnelle et un léger stridor laryngé.

Diagnostic
Métastase intratrachéale d'un adénocarcinome du côlon.
Compte tenu des preuves cliniques et pathologiques suffisantes, nous considérons que notre diagnostic est sans équivoque.

Traitement
La patiente a été adressée au service de pneumologie de l'hôpital Gómez Ulla, où elle a subi une bronchoscopie rigide en avril 2014, qui a montré une occlusion presque complète de la lumière trachéale, suivie d'un traitement au laser néodyme-yttrium-aluminium-garnet (YAG-Nd), suivi d'une résection mécanique avec bronchoscopie rigide et application de plasma d'argon sur le lit de la tumeur. Le résultat histologique de la lésion excisée a été rapporté comme une métastase d'adénocarcinome compatible avec une origine colique avec une positivité pour CEA, MLH-1, MSH-2, PMS-2 et une négativité pour CK7.

Évolution
La patiente s'est améliorée avec une résolution complète de la dyspnée et du stridor. Elle a poursuivi le traitement par apecitabine aux mêmes doses avec une maladie stable lors d'une réévaluation par TEP-TDM à la fin du mois d'avril 2014.
Un mois plus tard, un contrôle trachéal a été réalisé avec une bronchoscopie montrant une nouvelle croissance de la lésion, qui a été réséquée au laser YAG-Nd et une nouvelle résection mécanique ; elle a ensuite reçu une curiethérapie endotrachéale x 4 doses de 500 cGy une fois par semaine entre juin et juillet 2014.
Après ces interventions, elle a poursuivi le traitement par capécitabine, maintenant une maladie stable jusqu'en janvier 2015 (après 19 mois d'intervalle sans progression), date à laquelle elle a présenté une progression pulmonaire avec métastases bilatérales, initiant un traitement par irinotécan à la dose de 180 mg/m2/15 j, atteignant une maladie stable après 6 cycles et la maintenant jusqu'à ce jour.
Parallèlement, il a continué à subir des contrôles trimestriels réguliers au service de pneumologie de l'hôpital Gómez Ulla, sans aucun signe de rechute de la lésion trachéale.
