Anamnèse
Homme de 75 ans ayant des antécédents personnels de fibrillation auriculaire chronique anticoagulée et d'hypertrophie bénigne de la prostate. Aucune allergie médicamenteuse connue. Son traitement habituel consiste en du dabigatran et de l'allopurinol.

En novembre 2000, il a subi une intervention chirurgicale pour une lésion cutanée dans le dos, qui a abouti au diagnostic de mélanome malin pT2N0M0 niveau III de Clark, Breslow 2m2 mm, sans ulcération et avec des marges libres (stade IIA de la classification TNM). En avril 2014, lors d'un bilan de santé, une tumeur axillaire gauche avec un ganglion sentinelle positif a été détectée. La patiente était asymptomatique et l'examen physique était alors normal. L'hémogramme et la biochimie de base présentaient des valeurs dans les limites de la normale. Le PET scan réalisé en avril 2014 a montré une augmentation de la captation dans l'aisselle gauche (SUVmax. 3,2) secondaire à des modifications inflammatoires post-chirurgicales, sans pouvoir exclure une infiltration néoplasique persistante, ainsi que des micronodules pulmonaires non spécifiques non caractérisables, le reste de l'examen étant normal et l'étude moléculaire de la biopsie axillaire montrant un mélanome malin avec une mutation BRAF V600E. L'ablation du ganglion lymphatique axillaire gauche a été réalisée sans complications, avec un rapport histopathologique indiquant que les ganglions lymphatiques réséqués étaient exempts de maladie, et il a été décidé, sur la base de la préférence de la patiente et compte tenu des doutes émis par le PET-CT scan, de surveiller étroitement la patiente.

En septembre 2014, lors du bilan, un scanner thoraco-abdomino-pelvien (T-A-P) révèle une rechute locorégionale (adénopathie axillaire gauche mesurant 59 x 35 x 22 mm) et une rechute à distance (métastase hépatique dans le segment IVa, nodules pulmonaires bilatéraux et un seul implant péritonéal dans le goutte-à-goutte pariétocolique droit). Le patient refuse d'être inclus dans un essai clinique, il commence donc le vemurafenib à pleine dose (960 mg/12 h). Lors de l'évaluation après la deuxième semaine de traitement, il présente une tolérance acceptable (asthénie, arthralgies, douleurs abdominales et bouffées vasomotrices, grade 1). Lors de l'évaluation de la quatrième semaine de traitement, une réduction de la dose a été nécessaire (480 mg/12 h), ainsi qu'une corticothérapie à faible dose (prednisone) en raison d'une toxicité subjectivement intolérable (fièvre, asthénie, nausées et constipation, grade 2). A la semaine 12, elle s'est présentée à un contrôle de routine avec des arthralgies généralisées et une asthénie de grade 1, ainsi que l'apparition de lésions cutanées verruqueuses sur le cou, la partie supérieure du thorax et les membres inférieurs. De plus, le scanner T-A-P de contrôle (janvier 2015) a montré une progression locorégionale et à distance (conglomérat adénopathique axillaire gauche, métastases hépatiques et pulmonaires). La dose a été rééchelonnée (720 mg/12 h) avec une bonne tolérance (sécheresse cutanée, alopécie et asthénie de grade 1) pendant 4 semaines. En semaine 16 de traitement, elle a été revue avec une nouvelle réduction de dose (480 mg/12 h) en raison d'une toxicité subjectivement intolérable (vomissements et douleurs abdominales de grade 2), et une nouvelle évaluation radiologique a été demandée, qui a confirmé une progression locorégionale.
En mars 2015, il a débuté un traitement de seconde ligne par ipilimumab à la dose de 3 mg/kg. Après 5 jours du deuxième cycle, il a été admis avec un diagnostic clinique de colite associée à l'ipilimumab (vomissements et diarrhées de grade 3).

Examen physique
ECOG 3 ; afébrile. Conscient et orienté. Signes de déshydratation. Asthénie sévère. Auscultation cardiaque : tonalités rythmiques à 110 bpm, pas de souffle audible. Auscultation pulmonaire : normoventilation généralisée. Abdomen : nodules sous-cutanés mous, dépressibles, globuleux, palpables sur la paroi abdominale antérieure, douleur généralisée à la palpation, sans signe d'irritation péritonéale.
Péristaltisme conservé. Extrémités : œdème périphérique, prédominant à gauche, sans signe de thrombose veineuse profonde.

Tests complémentaires
Les examens complémentaires suivants ont été effectués lors de l'admission :
"Hémogramme et biochimie : hémoglobine 12,7 g/dl, leucocytes 17.000/mm3 avec neutrophiles 83%, plaquettes 144.000/mm3, albumine 21 g/dl, LDH 863 IU/l, CRP 14,2 mg/l.
" Testostérone totale 1,04 ng/ml [2,41-8,27], TSH 0,35 mU/l [0,35-5,5], T4 1,8 μg/dl [4,5-11,5], T4L 1,09 ng/dl [0,8-1,8], T3 0,2 μg/l [0,6-1,9].
" Cultures de selles négatives pour les germes typiques et Clostridium difficile, avec leucocytes négatifs.
" Calprotectine des selles > 1 800 μg/g de selles [< 50 ].
" Tomodensitométrie abdomino-pelvienne (8/4/2015) : progression franche de la maladie à distance (ganglions lymphatiques intrapéritonéaux et rétropéritonéaux, inguinaux gauches, implants péritonéaux multiples, métastases pancréatiques, dans le tissu sous-cutané et croissance des métastases hépatiques).
"Coloscopie : pancolite avec débris hématiques sans ulcères dans la paroi.
"Biopsie du gros intestin : inflammation chronique aiguë du gros intestin avec cryptite et œdème de la lamina propria.

Diagnostic
Compte tenu des antécédents, des résultats et de l'évolution du patient, un diagnostic clinique de colite auto-immune (grade 3) et d'hypopituitarisme (grade 1) secondaire à l'ipilimumab est posé.

Traitement
Le traitement commence par un soutien nutritionnel (nutrition entérale et albumine) et des corticostéroïdes à forte dose (méthylprednisolone 2 mg/kg/jour), sans amélioration jusqu'à la cinquième semaine d'admission, avec une normalisation progressive du transit intestinal qui permet une diminution progressive des corticostéroïdes.

Évolution
Cependant, l'amélioration du patient a été interrompue, avec une aggravation ultérieure des fonctions vitales due à la progression de la maladie hépatique jusqu'à son décès au cours de la première semaine de juin 2015.