Anamnèse
Homme de 62 ans, ayant des antécédents de diabète de type 2, d'hypercholestérolémie, de BPCO modérée et d'œsophagite II/IV, buveur modéré et ex-fumeur de 30 cigarettes par jour depuis 2008. Il a travaillé comme chauffeur de poids lourds, avec un contact occasionnel avec l'amiante et l'asbeste. Pas d'antécédents familiaux intéressants. Traitement habituel : metformine 850 mg (1/2-0-0), lovastine 20 mg (0-0-1), ranitidine 300 mg (0-1-0), salmétérol/fluticasone propionate 50 mcg/500 mcg (1-0-1) et bromure de tiotropium 18 mcg (1-0-0).

Diagnostiqué en avril 2008 avec un adénocarcinome pulmonaire de stade pT3N2M0. Il a été traité par lobectomie supérieure droite et lymphadénectomie dirigée, suivies d'une chimiothérapie adjuvante à base de cisplatine-vinorelbine pendant 4 cycles et d'une radiothérapie, qui s'est terminée en juin 2008 par une réponse complète.
Par la suite, le patient a été suivi jusqu'à ce qu'une tomodensitométrie de contrôle en février 2013 montre l'apparition d'une tumeur pulmonaire gauche en contact avec l'artère pulmonaire. Une radiothérapie a été administrée avec CBDCA-TXT trois fois par semaine, qui s'est terminée en juin 2013, avec une réponse partielle.

Après plusieurs lignes de traitement en raison de la progression successive de la tumeur (il a été traité par carboplatine, pemetrexed, docetaxel, erlotinib et vinorelbine), il a présenté en février 2014 une nouvelle récidive avec atteinte hilaire gauche, ganglionnaire thoracique et supraclaviculaire/latérocervicale droite. Après plusieurs hospitalisations pour PTE et pneumonie, il a finalement été décidé de débuter un traitement par gemcitabine le 22 avril 2015. Elle a bénéficié d'une radiothérapie palliative à deux reprises (10*300 cGys) sur le conglomérat latérocervical droit.

En avril 2015, elle a commencé à être suivie par l'ESAD en raison d'un mauvais contrôle des symptômes, en particulier de la douleur, de la constipation et de la toux qui l'empêchaient de passer une bonne nuit. Elle a signalé une douleur sourde constante (EVA 2-3) dans la zone de la masse latéro-cervicale droite avec des pics de douleur avec des caractéristiques neuropathiques qui apparaissent à tout moment de la journée, en particulier la nuit. La douleur irradie de la tête vers le bras droit jusqu'à la main et s'accompagne de paresthésies. Les pics de douleur durent plusieurs minutes avec un EVA de 10.

Examen physique
TA 120/85 mm Hg, FC 75 bpm, Sat. O2 97% (base), afébrile. Conscient et orienté. Couleur normale, bien hydraté. Eupnéique au repos. Pas d'hallucinations ni de myoclonies. Pupilles isochoriques, photoréactives.
Tête et cou : pas de mycose buccale. Masse latéro-cervicale droite débutant dans la région sous-mandibulaire, d'environ 5 cm de diamètre, douloureuse à la palpation en certains points. Adénopathie axillaire droite palpable et hémithorax droit. Circulation collatérale thoracique. PCA : rythmée, sans souffle. Hypoventilation globale, sans bruits ajoutés. Abdomen : mou et dépressible, pas de douleur à la palpation. Péristaltisme progressif. Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de TVP. Force préservée en EESS ; pas d'hypoesthésie ni d'hyperalgésie.

Examens complémentaires
"Le 27 mars 2015, un scanner cervico-thoracique-abdominal a été réalisé, montrant une hypertrophie de la masse latéro-cervicale droite débutant dans la région submandibulaire, pénétrant par l'opercule thoracique. Elle infiltre le muscle sterno-cléido-mastoïdien et déplace l'oropharynx, l'hypopharynx et la trachée, sans signe de sténose. En outre, une masse supra-hilaire gauche (69 x 41 mm) et des nodules pulmonaires ont été observés.
"Les analyses sanguines n'ont pas montré d'altérations significatives.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire de stade IV avec douleur difficilement contrôlable.

Traitement
Metformine 850 mg (1/2-0-0), lovastine 20 mg (0-0-1), ranitidine 300 mg (0-1-0), salmétérol/fluticasone propionate 50 mcg/500 mcg (1-0-1) et bromure de tiotropium 18 mcg (1-0-0).

Évolution
Le patient a commencé un traitement avec de la prégabaline (25-0-175), du métamizole 2 g/8 heures, de la prednisone 30 mg/24 heures et du tapentadol 150 mg/12 heures. En l'absence d'amélioration, une RT palliative (10 x 300 cGys) a été réalisée sur le conglomérat adénopathique droit, réduisant initialement la douleur et la dose de tapentadol à 50 mg/12 heures et de prednisone à 10 mg par jour.

Environ 3 semaines plus tard, elle a recommencé à ressentir une douleur de base soutenue dans la région cervicale (4/10), avec des épisodes spontanés de percée douloureuse (10/10) dans la même région, environ 3 à 4 pics par jour. Les doses de prégabaline (50-0-225) et de tapentadol (200 mg/12 heures) ont de nouveau été augmentées et du fentanyl sublingual ainsi que 10 mg de diazépam la nuit ont été prescrits. Malgré l'utilisation de 3 à 4 doses de secours de 300 mg de fentanyl sublingual, le contrôle de la douleur n'a pas été obtenu, de sorte que le traitement a été entamé avec un MST de 80 mg/12 heures, en suspendant le tapentadol et en augmentant la dose de diazépam à 20 mg.

Lors de la visite à domicile suivante, le patient a signalé l'apparition d'une constipation importante et d'une somnolence persistante, de sorte que la dose de MST a été réduite à 30 mg/12 heures. Malgré la diminution de la dose de morphine orale, le patient a présenté une obnubilation, une bradypsychie et une somnolence, maintenant une douleur de base de 3-4/10 et nécessitant environ 4 réanimations quotidiennes de fentanyl sublingual 200 mg.

A ce stade, compte tenu de la mauvaise tolérance au traitement par morphine orale et du manque d'efficacité, il a été décidé de passer à la méthadone orale, en initiant une dose de 5 mg/12 heures. Le fentanyl sublingual 200 mg a été maintenu et la dose de prégabaline a été réduite à (25-0-75). Deux jours après le début de la méthadone, le patient a signalé une amélioration de la douleur de base (1-2/10). Cette amélioration se maintient à l'heure actuelle, après un mois de traitement. Le patient a besoin d'environ 2 rechutes par jour, bien qu'il dise ne pas avoir eu de pics de douleur aussi intenses que les précédents. Elle continue de boire et d'aller à la selle tous les jours et son repos nocturne s'est amélioré. Au début, il était légèrement somnolent pendant la journée, mais la somnolence a progressivement disparu.
