Anamnèse
Patiente de 51 ans, adressée par la neurologie en avril 2002 pour une neuronopathie sensorielle suspectée de syndrome paranéoplasique.

Affiliation : Marié, hôtelier, bon soutien familial.

Antécédents personnels : pas d'allergies médicamenteuses. A fumé 20 paquets-années jusqu'en 2002. Hyperthyroïdie en 1996 (maladie de Basedow), pas de traitement médicamenteux depuis 1999. Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade (CIN I associée au HPV) en 1997, traitée par cryocoagulation. QI antérieur : appendicectomie à l'âge de 17 ans.

Antécédents familiaux : la mère est décédée d'un hépatocarcinome à l'âge de 64 ans.

Maladie actuelle
En août 2001, elle a commencé à souffrir d'une asthénie progressive et d'une perte de poids d'environ 8 kg en 6 mois, ce qui a été initialement attribué à son trouble thyroïdien.

En septembre 2001, il a signalé des sensations vertigineuses intermittentes, accompagnées de paroxysmes, réfractaires au traitement symptomatique et spontanément résolutives après plusieurs semaines.

En décembre 2001, il a constaté des paresthésies dans les régions distales des membres supérieurs et inférieurs, associées à une instabilité de la démarche.

Elle a été adressée au service de neurologie, où l'examen physique a révélé une neuropathie sensorielle distale, avec des anticorps sériques anti-neuronaux anti-Hu (et un faible titre d'anticorps anti-Ry) positifs (confirmés au centre de référence). Un traitement à base d'immunoglobuline IV (IVIG) et de stéroïdes a été indiqué, avec une légère amélioration. En cas de suspicion de syndrome paranéoplasique, la patiente a été adressée au service d'oncologie médicale pour évaluer la possibilité d'un syndrome paranéoplasique.
Oncologie médicale pour évaluer la possibilité d'un processus oncologique actif.

Examen physique
Examen physique : poids 67 kg, taille 159 cm, IK:80. NFS, thorax, abdomen : pas d'altération.

Examen neurologique : sensation de dysesthésie au niveau de la plante des pieds et des pouces des doigts. Diminution de la sensibilité vibratoire (palesthésie) au niveau distal. Démarche ataxique qui s'aggrave en fermant les yeux. Tandem impossible. Romberg positif. Hyporéflexie/aréflexie généralisée. Dysmétrie au test index-nez et au test talon-genou, avec prédominance droite. Réponse bilatérale des fléchisseurs cutanés et plantaires. Fonction motrice préservée. Nerfs crâniens sans altération.

Tests complémentaires
"Numération sanguine, profil biochimique, acide folique, vitamine B12, protéinogramme et profil thyroïdien : normaux.
"Sérologie virale (VIH, hépatite) et luétique : négatifs.
"Analyse d'urine et sédiment urinaire : normaux.
"Marqueurs tumoraux : CEA, CA153 : normaux. CA199 32,3 U/mL. CA125 22,2 U/mL.
"ECG : normal.
"Radiographie thoracique, lavement opaque, échographie abdominale, scanner corporel et IRM craniomédullaire : normaux.
"Bronchoscopie : normale.
"Étude du LCR : normale.
"Étude gynécologique : normale.
"Mammographie : normale.
"TEP-FDG : normal.
"Étude neurophysiologique : polyneuropathie axonale sensorielle pure prédominant dans les membres inférieurs.
"Anticorps antineuronaux : anticorps anti-Hu positifs. Anticorps anti-Ry positifs (faible titre).

Diagnostic
Neuronopathie sensitive subaiguë d'origine para-néoplasique probable : "syndrome de Denny-Brown".

Traitement
Bien que la grande majorité de ces syndromes conduisent à un diagnostic de carcinome (le plus souvent un carcinome pulmonaire microcytaire), il n'y a actuellement aucune preuve de carcinome. La légère élévation du CA-19.9 et du CA-125 n'indique rien de spécifique. À ce stade, en l'absence de preuves d'une maladie oncologique active, une surveillance étroite est décidée au moyen d'études sérologiques tous les 3 mois et d'études radiologiques tous les 6 mois.

Évolution
Le suivi à l'aide des marqueurs CA-199 et CA-125 est illustré dans le graphique 1, sans qu'aucune élévation notable n'ait été observée. Pendant cette période, la stabilité du point de vue neurologique a été la norme, même avec une amélioration progressive de l'ataxie (sans disparaître complètement), nécessitant occasionnellement des médicaments pour minimiser les symptômes, tels que l'amitriptyline pour la douleur/paresthésie nocturne "en chaussettes" ou la gabapentine.

En avril 2004, coïncidant avec une légère élévation sérologique, il a souffert d'un épisode classé comme iléus intestinal, sans que la tomodensitométrie et la tomographie par émission de positons ne révèlent quoi que ce soit, et qui a été jugulé par des mesures conservatrices.

En janvier 2005, elle a été évaluée en endocrinologie pour une hypothyroïdie et a commencé un traitement de substitution.

En janvier 2007, un nouvel épisode d'occlusion intestinale a nécessité une intervention chirurgicale par laparotomie, avec résection intestinale et colostomie (rapport anatomopathologique : nécrose et inflammation non spécifique), avec fermeture de la colostomie après 6 mois.

Lors du scanner de suivi de décembre 2007, des kystes ovariens ont été documentés, principalement à droite, qui sont restés stables jusqu'en janvier 2011, lorsque le scanner a décrit une masse kystique, septée dans la région annexielle droite, comprimant le sigma (7,2 x 4 cm), et la décision a été prise de rester en observation jusqu'en janvier 2012, date à laquelle elle a subi une annexectomie droite sans complications (rapport anatomopathologique : changements bénins). En avril 2014, un scanner a révélé un kyste paramétrial gauche de 6 x 3,6 cm, qui a de nouveau été gardé en observation ; en mars 2014, une biopsie de l'endomètre a été réalisée sans signe de malignité.

Pendant cette période, il a reçu des stéroïdes, des immunoglobulines et de l'azathioprine occasionnellement pour ses symptômes paranéoplasiques, avec une bonne réponse, sans aucun signe d'activité tumorale à aucun moment et ayant opté pour l'abstention thérapeutique du point de vue oncologique. Des anticorps anti-HU ont également été trouvés positifs à différents moments.
