Anamnèse
Femme de 67 ans, indépendante pour les activités de la vie quotidienne, non-fumeuse, vit avec son mari, a travaillé dans l'hôtellerie. Son traitement habituel est l'oméprazole 40 mg par jour, le furosémide 40 mg au petit déjeuner, l'olmésartan 40 mg au petit déjeuner.
Ses antécédents médicaux comprennent une obésité morbide et une hypertension artérielle évoluant depuis environ cinq ans avec un contrôle adéquat. Antécédents familiaux : le père est décédé d'une maladie cardiovasculaire ; la patiente ne connaît pas d'autres informations.

En ce qui concerne ses antécédents oncologiques, on lui a diagnostiqué en avril 2013 un adénocarcinome du poumon du lobe inférieur gauche, de stade IV (T1N2M1a) avec épanchement pleural et atteinte pleurale ipsilatérale, de type sauvage EGFR, translocation ALK. Il a commencé une chimiothérapie de première intention à base de cisplatine et de pemetrexed, et a subi quatre cycles, obtenant une réponse partielle. Par la suite, elle a commencé un traitement par pemetrexed d'entretien pendant 23 cycles (d'août 2013 à novembre 2014) avec une maladie stable. Elle a toujours présenté une très bonne tolérance au traitement, sans toxicité.

En décembre 2014, il a présenté une progression de la maladie, avec une croissance de la masse pulmonaire dans le lobe inférieur gauche et plusieurs nodules pulmonaires sous-pleuraux basaux gauches. Dans ce contexte, il a commencé une deuxième ligne de traitement par crizotinib. Elle a été admise en janvier 2015 pour des symptômes d'évolution de deux semaines, liés au début du crizotinib, caractérisés par une dyspnée progressive, jusqu'au moindre effort, une orthopnée, une dyspnée paroxystique nocturne et des œdèmes des membres inférieurs.

Examen physique
L'examen physique montre un ECOG 2, une hypertension artérielle autour de 150/90 mm Hg, une saturation en oxygène de 91 %, une respiration à l'air ambiant. À l'auscultation cardiaque, tonalités rythmiques, nouveau souffle d'éjection aortique de grade III/VI. À l'auscultation respiratoire, hypophonie dans les deux bases pulmonaires et crépitants à ce niveau, respiration sifflante isolée. Oedème des membres inférieurs, infrapatellaire, bilatéral, fovéa ++.

Examens complémentaires
En ce qui concerne les examens complémentaires, les analyses de laboratoire montrent une élévation très discrète de la lactate déshydrogénase à 298 UI/l (limite supérieure 243 UI/l), la radiographie du thorax montre une cardiomégalie, inchangée par rapport aux radiographies précédentes, bien qu'il y ait une redistribution vasculaire, ce qui est interprété comme une composante de l'insuffisance cardiaque. L'électrocardiogramme montre un rythme sinusal à 60 bpm, le QT corrigé est de 360 ms (valeur normale chez les femmes jusqu'à 450 ms), sans altérations aiguës de la repolarisation ni signes d'ischémie. L'échocardiographie transthoracique a permis de diagnostiquer chez elle une cardiomyopathie obstructive hypertrophique septale asymétrique, de cause congénitale, avec un gradient sévère supérieur à 100 mmHg (valeur significative pour la cardiomyopathie hypertrophique supérieure à 30 mmHg). Fraction d'éjection du ventricule gauche préservée.

Diagnostic
Insuffisance cardiaque congestive selon les critères de l'étude de Framingham dans le cadre d'une cardiomyopathie obstructive hypertrophique.

Traitement
Le crizotinib est temporairement suspendu, un traitement déplétif et des bêta-bloquants sont mis en place. Bonne réponse, avec amélioration clinique progressive. Compte tenu de l'absence de bradycardie sous traitement bêtabloquant, du rapport bénéfice/risque de l'administration du crizotinib et de l'absence de littérature solide spécifiant la relation causale entre le crizotinib et l'insuffisance cardiaque congestive, et toujours en tenant compte d'une surveillance stricte, il a été décidé de reprendre le crizotinib avec la même posologie, en présentant un ECOG 1 à la sortie de l'hôpital.

Évolution
La patiente a été réadmise 10 jours plus tard pour insuffisance cardiaque congestive ; cette fois, elle a présenté une infection des voies respiratoires inférieures ; dans ce contexte, une leucocytose avec neutrophilie et une hypoxémie modérée ont été notées. Un scanner thoracique a été réalisé dans le cadre de l'évaluation de l'état infectieux, qui a montré une réponse tumorale partielle, avec absence de condensation aiguë. L'état infectieux a été complètement résolu par un traitement antibiotique empirique par voie intraveineuse, sans microorganismes filiatifs. Le Crizotinib a été arrêté et le traitement déplétif a été intensifié, avec une amélioration de l'insuffisance cardiaque.

Il n'existe pas de littérature solide, mais seulement des cas isolés d'insuffisance cardiaque congestive et de traitement au crizotinib. Cependant, il existe une relation temporelle claire chez ce patient qui associe le tableau clinique à l'administration du médicament. Compte tenu de la bonne réponse au traitement oncologique, il a été décidé, à la sortie de l'hôpital, de reprendre le crizotinib avec une réduction de la dose en deux étapes (250 mg toutes les 24 heures), présentant une excellente tolérance clinique et analytique avec absence de symptômes d'insuffisance cardiaque congestive et ECOG 1, maintenant 4 mois après cet ajustement de la dose une maladie cliniquement et radiologiquement stable. Suivi par la cardiologie, en attente d'études génétiques.