Anamnèse
Une femme de 46 ans consulte pour l'apparition d'une masse dans l'aisselle gauche depuis six mois, sans autre manifestation clinique.
Antécédents médicaux : mélanome d'extension superficielle dans la région scapulaire gauche stade I-A [pT1b (Breslow 0,5 mm ; Clark III ; absence d'ulcération et de mitose dans 0,19 mm2) cN0 cM0 R0] opéré en février 2009 avec élargissement ultérieur des marges en mars 2009 sans signe de malignité. Il n'y a pas eu de maladie tumorale depuis lors.
En outre, la patiente était suivie par la chirurgie pour des nodules dans le sein gauche, ayant subi une mammographie et une échographie en décembre 2013 avec des résultats suggérant des fibroadénomes.
Au moment de la consultation, la patiente ne prenait aucun médicament de façon régulière.

Examen physique
Bon état général, PS-ECOG 0. Palpation d'une adénopathie axillaire gauche non douloureuse. Pas d'autre adénopathie dans l'aisselle controlatérale ou dans les ganglions lymphatiques sus-claviculaires. Légère hypertrophie diffuse des ganglions lymphatiques dans la région inguinale bilatérale qui ne semble pas pathologique.
L'examen ne révèle rien d'autre de particulier.

Examens complémentaires
"Une échographie axillaire a été réalisée dans la région axillaire gauche, montrant une adénopathie d'environ 17 mm, nettement hypoéchogène avec perte d'architecture normale, hautement suspecte de néoplasie, et une ponction-aspiration à l'aiguille fine a été réalisée, qui s'est révélée positive pour les cellules malignes.
"Au vu de ce résultat, une biopsie a été pratiquée avec ablation de deux ganglions lymphatiques, dont l'un s'est avéré infiltré par un mélanome. La détermination de BRAF a été positive pour la mutation V600E.
"Sur le plan analytique, la protéine s-100b était de 0,050 ng/ml, les autres valeurs étant non descriptives.
"Une étude d'extension a été réalisée par CT-PET qui a exclu les signes suggérant une récidive locale et/ou ganglionnaire, bien qu'elle ait montré des nodules pulmonaires bilatéraux, dont l'un était solide et légèrement hypermétabolique (SUV 1,7 g/ml) dans le segment antérieur du LSD, le reste étant de faible densité et non hypermétabolique. L'IRM du cerveau réalisée en même temps n'a pas révélé de zones d'absorption pathologique.
"Compte tenu de ces résultats, le cas a été discuté au sein du Comité des tumeurs thoraciques, et il a été décidé de confirmer les résultats histologiques du nodule dans le LSD, et donc une FNA guidée par CT a été demandée, obtenant un matériel insuffisant pour l'analyse.
"Au vu de ce résultat, le comité des tumeurs a de nouveau décidé de procéder à une biopsie chirurgicale et a réséqué deux nodules dans le poumon droit (l'un dans le lobe supérieur et l'autre dans le lobe inférieur), qui se sont avérés compatibles avec des métastases de mélanome. Le comité a considéré que la maladie pulmonaire n'était pas résécable en raison de l'atteinte multiple et bilatérale.

Diagnostic
Il s'agit d'une femme de 46 ans atteinte d'un mélanome avancé dû à des métastases pulmonaires et présentant une mutation BRAF V600E.

Traitement
Une évaluation est demandée par un autre centre en vue d'une inclusion dans un essai clinique, mais le patient ne peut être inclus dans aucun des essais disponibles à ce moment-là.
Un traitement de première intention par dabrafenib + trametinib est proposé.

Évolution
A la mi-janvier 2015, la patiente a débuté le dabrafenib à la dose de 150 mg/12 h, puis le trametinib à la dose de 2 mg/24 h une semaine plus tard.

Lors de la visite du jour +28 du premier cycle (jour +23 du trametinib), la patiente a rapporté l'apparition de nodules au niveau des membres inférieurs depuis une dizaine de jours sans autre symptôme d'accompagnement. A l'examen, elle présente des lésions érythémateuses sous forme de plaques sous-cutanées palpables mesurant 1 à 2 cm sur les jambes et un peu moins palpables sur les cuisses, légèrement douloureuses et non prurigineuses. Les chevilles présentaient un léger œdème.

Le patient a été adressé en dermatologie, qui a pratiqué une biopsie cutanée en raison d'une suspicion de vascularite, confirmant une panniculite avec un motif lobulaire et une nécrose capillaire filénoïde (vascularite neutrophile).

Une évaluation a ensuite été demandée par la médecine interne, qui a complété l'étude en effectuant une radiographie du thorax, un sédiment urinaire et une étude de l'auto-immunité. Au vu de la normalité de ces examens, le diagnostic de vascularite leucocytoclasique avec atteinte cutanée exclusivement au niveau des membres inférieurs a été posé.

Conformément aux recommandations du laboratoire de fabrication du trametinib et des départements de dermatologie et de médecine interne, les corticostéroïdes systémiques ont été exclus en raison de contre-indications avec le traitement actuel de son mélanome, et on lui a prescrit des corticostéroïdes topiques et du repos, tout en maintenant une surveillance clinique étroite et en continuant le dabrafenib et le trametinib à la même dose.

Dans les semaines suivantes, la patiente a montré une amélioration clinique des lésions des membres inférieurs jusqu'à leur résolution complète.
En ce qui concerne sa maladie oncologique, en mai 2015, un nouveau PET-CT a été réalisé, qui a montré une réponse métabolique complète après le troisième cycle de la combinaison de dabrafenib avec trametinib.