Anamnèse
Patiente de 59 ans, sans allergies ni habitudes toxiques, avec ostéoporose sous traitement et un antécédent de carcinome cervical FIGO IIb en 2003 traité par chirurgie et chimioradiothérapie adjuvante (CDDP hebdomadaire concomitante avec radiothérapie externe et curiethérapie), subissant des contrôles cliniques depuis lors sans signe de récidive.
En janvier 2014, à la suite d'un syndrome toxique et d'épigastralgies, on lui a diagnostiqué un adénocarcinome gastrique T4b (en raison d'une infiltration de la rate) N+ M1 (en raison d'adénopathies supradiaphragmatiques et rétropéritonéales), HER-2 négatif, avec des marqueurs tumoraux négatifs (CA 19.9 : 26 u/L), candidat à un traitement systémique à visée palliative. La patiente a accepté le traitement dans le cadre de l'essai clinique AMG 102 (étude de phase III en double aveugle dans laquelle les patients ont été randomisés pour recevoir une chimiothérapie EOX +/- rilotumumab toutes les 3 semaines), avec une amélioration clinique et une réponse radiologique partielle après deux cycles. Après dix cycles de traitement avec maintien de la réponse, l'essai clinique a été interrompu pour cause de futilité ; la patiente a reçu un traitement dans le bras de contrôle (placebo). Elle a commencé des contrôles tous les 3 mois, sans aucun signe de progression clinique, radiologique ou sérologique (dernier scanner réalisé le 12/2/2015, ainsi que la persistance de marqueurs tumoraux négatifs).
La maladie actuelle a débuté en mars 2015, lorsque la patiente a consulté aux urgences pour une dyspnée progressive à l'effort minime d'une durée de 3 semaines, accompagnée d'une fièvre fluctuante et d'une toux irritable.

Examen physique
À l'arrivée au service des urgences, tachycardie 115 bpm, tachypnée 24 rpm et désaturation en oxygène jusqu'à 91%. L'examen cardiorespiratoire a révélé un nouveau souffle systolique dans le foyer pulmonaire, sans autre signe. Adénopathies au niveau IIA et sus-claviculaire entre 1-2 cm de diamètre maximum, absentes lors du dernier bilan. Le reste de l'examen par systèmes n'a pas été modifié.

Tests complémentaires
"L'analyse des gaz du sang artériel a révélé une insuffisance respiratoire normocapnique.
"L'hémogramme montre une anémie normochrome normocytaire, des plaquettes en nombre modéré (62 000 plaq/l) et des D-dimères à 2 271 mg/l.
"L'ECG et la radiographie du thorax n'ont révélé aucune anomalie.
"La suspicion de thromboembolie pulmonaire (TEP) a conduit à une angiographie par tomodensitométrie thoracique, qui a montré des signes d'hypertension pulmonaire (distension du cône pulmonaire jusqu'à 35 mm), sans présence de thromboembolie ou d'autres anomalies parenchymateuses pulmonaires.

Diagnostic
La patiente a été admise au service d'oncologie médicale de notre hôpital pour des examens complémentaires. Un nouvel hémogramme a été réalisé, qui a confirmé une nouvelle opacité plaquettaire (47 000 plaq/l), en l'absence de traitement cytotoxique récent ou d'utilisation de nouveaux médicaments. Cette constatation, chez un patient atteint d'un adénocarcinome gastrique, dont l'association avec des phénomènes paranéoplasiques est bien connue, a rendu nécessaire la recherche de troubles de la coagulation. Les résultats ont été les suivants : hypofibrinogénémie de 0,91 g/l, éthanol +, D-dimères s'élevant à 13 246 mg/l, temps de prothrombine et de thromboplastine non allongés. Tous ces éléments étaient compatibles avec une coagulation intravasculaire disséminée chronique ou compensée ; score DIC ≥ 6. Le test de Coombs négatif et l'absence de schistocytes et de réticulocytes excluaient une anémie hémolytique associée. Une échocardiographie transthoracique a été demandée et a confirmé la présence d'une hypertension pulmonaire (pression artérielle pulmonaire de 53 mmHg).

Compte tenu de ces résultats, il semblait plausible que la cause de l'insuffisance respiratoire du patient soit due à un phénomène de thrombose pulmonaire macro- ou microvasculaire. Une scintigraphie de ventilation/perfusion a donc été demandée, qui a confirmé la présence d'une thrombose pulmonaire périphérique bilatérale, principalement à droite.
Au cours de la même admission, la maladie néoplasique a été réévaluée, confirmant la progression sérologique (CA 19.9 de 58 u/l) et radiologique (progression de la maladie des ganglions lymphatiques supra et infradiaphragmatiques avec stabilité de la lésion primaire). En résumé, la patiente a présenté une insuffisance respiratoire due à une hypertension pulmonaire secondaire à une PTE comme première manifestation d'une CIVD paranéoplasique associée à sa néoplasie gastrique sous-jacente.

Traitement
Compte tenu de la prédominance des symptômes thrombotiques, un traitement anticoagulant a été instauré par héparine de bas poids moléculaire (HBPM), avec une surveillance étroite de la numération plaquettaire.
Parallèlement, une deuxième ligne de traitement systémique a été mise en place avec du docétaxel toutes les trois semaines, à des doses adaptées à l'état clinique et à la numération plaquettaire du patient.

Évolution
Le premier cycle a été administré avec 60 % de la dose (23/3/2015), avec une amélioration clinique et analytique (baisse des D-dimères à 561 mg/l, augmentation du fibrinogène à 1,32 g/l et des plaquettes à 78 000 plaq/l), permettant une sortie et une prise en charge en ambulatoire. Il a été réadmis au jour +11 en raison d'un saignement gastro-intestinal supérieur (hématémèse et méléna) sans instabilité hémodynamique, mais avec une chute de l'hématocrite à 18,5 % (auparavant 32,6 %). L'hémogramme a montré une aggravation de la plaquettopénie avec 21 000 plaq/l, nécessitant un soutien transfusionnel, une thérapie sérique et l'arrêt du traitement anticoagulant. Trois jours plus tard, à la suite d'un œdème du visage et du membre supérieur droit, une thrombose jugulo-sous-clavière a été observée. Suite à ce nouvel épisode thrombotique, il a été décidé de réintroduire l'HBPM, cette fois à une dose intermédiaire (5 000 UI). Cinq jours plus tard, elle a présenté des symptômes abdominaux aigus : douleur épigastrique sévère, signes d'irritation péritonéale et fièvre. Une tomodensitométrie urgente a montré des signes de pancréatite naissante, sans cause obstructive ni thrombose vasculaire, et a exclu la présence d'une perforation ou d'une nécrose. Malgré les soins médicaux et de soutien, le patient a présenté une détérioration clinique rapidement progressive avec une défaillance multiorganique, et est finalement décédé le 20 avril 2015. La famille a refusé l'autopsie.
