Anamnèse
Homme de 71 ans, avec des antécédents personnels d'ex-fumeur, d'HTA, de diabète de type 2, de dyslipidémie, de BPCO sévère avec oxygénothérapie à domicile suivie par la pneumologie, de diverticulose colique avec rectorragie, qui a nécessité une hospitalisation à une reprise.

En septembre 2014, le patient s'est rendu à la clinique ambulatoire de pneumologie pour un bilan de santé, où il a signalé une perte de poids de 6 kg. La radiographie thoracique a montré une densité pseudonodulaire accrue dans le lobe inférieur droit (LID).

Une tomodensitométrie thoraco-abdominale préférentielle est demandée, rapportant une masse à bordure spiculée de 33 x 45 x 45 mm (diamètres AP, T et LG, respectivement) dans la région postérieure et périphérique du segment apical de la LID, occupant l'espace sous-pleural, évocatrice d'un carcinome bronchogénique. Nodules satellites hypodenses antérieurs à la masse mesurant 16 x 11 mm et 11 x 9 mm.

Adénopathies médiastinales (paratrachéale inférieure droite 39 x 40 mm avec centre hypodense suggérant une nécrose et morphologie arrondie, par rapport à l'adénopathie pathologique et subcarinaire de 12 mm) et hilaire droite d'aspect hypodense de 9 et 11 mm, respectivement. Signes sévères de maladie destructrice du parenchyme pulmonaire, de type emphysème centroacineux, prédominant dans les lobes supérieurs.

Une fibrobronchoscopie a été réalisée et aucune anomalie n'a été observée, les cordes vocales, la trachée, la carène trachéale et les deux systèmes bronchiques étant normaux. Un brossage bronchique a été effectué et la cytologie s'est révélée négative pour les cellules malignes. Il a donc été décidé de programmer l'admission pour une ponction à l'aiguille fine (FNA) du nodule pulmonaire guidée par tomodensitométrie.

Examen physique
À l'examen physique, le patient est conscient, orienté, eupnéique au repos, afébrile, hémodynamiquement stable avec une saturation en O2 de 97 % avec des lunettes nasales de 2 litres.

L'examen de la peau a révélé une réaction érythémateuse, prédominant dans les deux zones scapulaires, et l'auscultation des poumons a révélé une hypoventilation globale. Le reste de l'examen était sans particularité.

Examens complémentaires
"Les examens de laboratoire n'ont révélé aucune anomalie biochimique ou hématologique intéressante et les marqueurs tumoraux étaient normaux.
"La FNA de la masse dans le segment apical de la LID a été réalisée sans incident et aucun pneumothorax postponction n'a été observé. Le matériel a été envoyé pour anatomie pathologique et l'étude histologique était compatible avec un carcinome épidermoïde peu différencié.

Diagnostic
Carcinome épidermoïde du poumon T3N1-2M0, stade IIIA.

Traitement
Une fois le diagnostic définitif posé, une interconsultation (IC) est organisée avec le service d'oncologie médicale.

Au moment de l'évaluation, le patient présentait une asthénie intense avec une aggravation de l'éruption cutanée prédominant dans les deux zones scapulaires, qui était prurigineuse et exsudative. En outre, il présentait une faiblesse généralisée des bras et des jambes, principalement proximales, et signalait une dysphagie pour les aliments solides.

Le patient a été adressé en dermatologie, où une éruption de 1 à 2 mois a été décrite, consistant en un érythème prurigineux légèrement oedémateux dans la région faciale, principalement périoculaire et sur le cuir chevelu, ainsi que des plaques érythémateuses et squameuses sur la région dorsale, les cuisses et les mains. Sur le dos des doigts, il y a des plaques indurées rosâtres et sur le dos, il y a une zone érosive-croûteuse non infiltrée sur une plaque inflammatoire. Il est associé à une faiblesse sévère de la ceinture scapulaire et de la ceinture pelvienne.

Le diagnostic est celui d'une dermatomyosite paranéoplasique.

En guise de traitement, l'hydratation, la bétaméthasone/gentamicine topique, les antihistaminiques en cas de prurit et les corticostéroïdes systémiques (prednisone 0,5-1 mg/kg/jour jusqu'à ce que la myosite et les symptômes cutanés soient contrôlés) sont indiqués, avec une amélioration des lésions cutanées.

En outre, l'étude a été prolongée par une spirométrie, qui a révélé une altération obstructive très grave [CVF 2,41 (81 %) ; VEMS 0,67 (32 %) ; VEMS/CVF 28 %]. Une tomodensitométrie du crâne a été réalisée, sans signe d'atteinte tumorale à ce niveau, et une nouvelle tomodensitométrie du thorax, de l'abdomen et du bassin a été demandée, qui a révélé une compression de la CVS par une adénopathie médiastinale pathologique. Une cavographie supérieure a donc été réalisée, avec une étude du système veineux supérieur droit et gauche, y compris le tronc innomino-cave, sans sténose des axes ni circulation collatérale.

Sur la base du diagnostic de carcinome épidermoïde localement avancé du poumon chez un patient qui ne nécessitait pas de chirurgie ou de radiothérapie en raison de sa fonction ventilatoire, un traitement spécifique de sa maladie néoplasique a été proposé selon un schéma gemcitabine-vinorelbine avec une intention palliative. Le patient a accepté et le premier cycle a été administré avec une bonne tolérance aiguë.
Par la suite, le patient est sorti avec une corticothérapie (méthylprednisolone 16 mg toutes les 8 heures), un antihistaminique et un antiémétique, en plus de son traitement habituel.

Évolution
Deux semaines plus tard, la patiente s'est présentée à la consultation externe d'oncologie avec un état de santé général acceptable et aucune altération analytique pertinente. Un deuxième cycle de chimiothérapie a été prescrit et il a été indiqué de commencer un traitement descendant de corticoïdes.

Cinq jours plus tard, le patient s'est présenté au service des urgences pour une dysthermie. Les examens complémentaires ont montré une CRP élevée avec une leucocytose et 14 % de la cascade, de sorte que, en cas de suspicion de pneumonie, dans laquelle aucun infiltrat clair n'a été observé, un traitement a été commencé avec 500 mg de lévofloxacine et 2 g de ceftriaxone, et la patiente a été admise sous les soins de l'oncologie médicale.

Elle a fait état d'une odynophagie et d'une dysphagie qui s'est aggravée, entraînant progressivement des épisodes d'étouffement avec des aliments solides et des liquides.
Un oesophagogramme a été demandé, qui n'a pas été concluant en raison de l'aspiration d'une partie du produit de contraste hydrosoluble, et l'étude a été interrompue.

Après avoir discuté de la situation avec le patient et sa famille, en évaluant la possibilité de pratiquer une gastrostomie pour l'alimentation entérale, et en discutant à nouveau de la nature de la maladie néoplasique du patient, il est décidé, par consensus, d'adresser le patient à l'unité de soins palliatifs pour une prise en charge et un suivi exclusivement symptomatiques.