Anamnèse
Nous présentons le cas d'un homme de 75 ans qui a présenté un diabète sucré en novembre 2013.

Ses antécédents personnels comprenaient une dyslipidémie contrôlée par 20 mg de simvastatine, une allergie à la pénicilline et il avait subi une appendicectomie à l'âge de 40 ans. Il n'était pas et n'avait jamais été fumeur ou buveur, conservait une bonne qualité de vie, était indépendant pour les activités de base de la vie quotidienne, était actuellement à la retraite et avait travaillé comme mécanicien. Il n'a pas décrit d'antécédents familiaux pertinents de cancer.

Lors des analyses sanguines de routine effectuées par son médecin traitant, des taux de glycémie d'environ 210 mg/dL (valeurs normales, VN, 75-105 mg/dL) ont été observés. En outre, le patient a signalé une polyurie, une nycturie et une polydipsie pendant trois mois et a été diagnostiqué comme souffrant d'un diabète sucré de type 2. Il a commencé un traitement à la metformine 850 mg par jour avec un bon contrôle de la glycémie.

En mars 2014, il s'est présenté aux urgences pour des douleurs abdominales centrées sur le mésogastre droit et la fosse iliaque, un météorisme et une perte de poids (>15 kg au cours des cinq derniers mois), ce qui a conduit à l'admission en médecine interne pour des examens complémentaires. Un scanner abdominal1 a été demandé et une néoformation a été trouvée dans la tête-corps du pancréas ainsi que des adénopathies pathologiques et de multiples nodules hépatiques bilobaires hypodenses compatibles avec une métastase.

Au vu des résultats, le cas a été présenté au Comité multidisciplinaire des tumeurs hépatobiliaires et il a été décidé de réaliser une biopsie percutanée de la lésion hépatique. Celle-ci a été réalisée en avril 2104. Le diagnostic histologique était compatible avec une métastase d'adénocarcinome, compatible avec une origine pancréatique.

Examen physique
IK : 80%, PS:1. Douleur abdominale à la palpation du mésogastre et de l'hypochondre droit.
Le reste de l'examen est normal.

Examens complémentaires
"Tomodensitométrie avec contraste IV du thorax, de l'abdomen et du bassin (mars/2014) : Masse dans le corps-tête du pancréas d'environ 3,7 x 2,2 cm, avec centre hypodense et bords mal délimités, compatible avec un carcinome pancréatique. Épaississement nodulaire dans la queue du pancréas mesurant 1,9 cm. De multiples nodules hypodenses ont été observés dans les deux lobes hépatiques, le plus grand dans le LHG mesurant 1,6 cm, compatible avec une métastase. Adénopathies pathologiques gastro-hépatiques, para-aortiques, interaortocaves et rétrocrurales.

Le reste de l'étude ne présente pas d'autres résultats notables.
" L'analyse de laboratoire (mai/2014) met en évidence : Hb 9,8 g/dL ; leucocytes 13 640 avec 10 250 PMN ; plaquettes : 223 000 ; FA 153 U/L (VN 34-104 U/L) ; GGT 195 U/L (VN : 5-85 U/L) ; Ca 19,9 : 198 U/ml (VN 0,00-37,00U/mL).
" Tomodensitométrie avec contraste IV du thorax, de l'abdomen et du bassin (mai 2014) : par rapport à l'étude précédente, les lésions hépatiques sont beaucoup plus nombreuses et plus grandes. Le reste du patient ne présente pas de changements significatifs.
" NFS (juin 2014) : GOT 95 U/L (VN 15-37 U/L) ; GPT 113 U/L (VN 12-78 U/L) ; GGT 799 U/L ; bilirubine totale 0,3 mg/dL (VN 0,00-1,00 mg/dL).
" La numération formule sanguine (septembre/2014) met en évidence : GGT 61 U/L ; GOT 23 U/L.
" Tomodensitométrie avec contraste IV du thorax, de l'abdomen et du bassin (septembre 2014) : nodule rétrocrural droit maintenant de 13,4 mm de diamètre (précédemment 19,3 mm). Les lésions hépatiques focales dans les deux lobes ont diminué en nombre et en taille. Diminution de la taille de l'adénopathie para-aortique gauche avec un diamètre d'environ 9 x 17 mm (précédemment 29 x 16 mm). Le reste du patient est resté inchangé par rapport à l'étude précédente.
" Examens de laboratoire (février 2015) : GGT 26 U/L ; GOT 30 U/L ; GPT 45 U/L ; Ca 19,9 4,80.
" Tomodensitométrie avec contraste IV du thorax, de l'abdomen et du bassin (février 2015) : diminution de la taille du nodule rétrocrural droit (actuellement 8,5 mm de diamètre, précédemment 13,4 mm). De nombreuses lésions hépatiques focales persistent dans les deux lobes, bien qu'elles aient diminué en nombre et en taille. Diminution de la taille de l'adénopathie para-aortique gauche (diamètre 6,5 x 15 mm, auparavant 9 x 17 mm). Repos sans changement significatif par rapport à l'étude précédente.

Diagnostic
Adénocarcinome pancréatique tête-corps de stade IV.
TVP du MII (mai 2014) anticoagulée par HBPM.

Traitement
Après que la chirurgie a été exclue, compte tenu de l'étendue de la maladie, la patiente a été adressée à la clinique ambulatoire d'oncologie médicale (mai 2014), et une nouvelle étude d'extension a été demandée.

Nous l'avons revu fin mai, car il avait été admis pour une pneumonie bilatérale. Il est plus détérioré (IK 50%-PS 2-3). Il signale une asthénie sévère qui limite considérablement sa qualité de vie (vie au lit dans les deux dernières semaines). A l'examen, nous avons observé une augmentation de la circonférence du membre inférieur gauche (MLG) avec une impaction au niveau du mollet, nous avons donc demandé un écho-coppler en urgence qui a confirmé la suspicion de thrombose veineuse profonde (TVP) affectant le segment fémoral et poplité du MLG. Nous avons débuté un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose thérapeutique et réajusté le traitement symptomatique. L'étude demandée lors de la visite précédente a confirmé la progression de la maladie.

Il a été revu en juin 2014. Il se sent mieux, a retrouvé de l'autonomie et sort seul (IK 70% PS 2). L'examen physique n'a révélé que des signes de syndrome postphlébitique dans l'IIM et les examens de laboratoire ont montré une élévation des transaminases. Compte tenu de la situation actuelle, nous avons proposé un traitement de chimiothérapie par gemcitabine 1 000 mg/m2 plus nab-paclitaxel 125 mg/m2 les jours 1, 8 et 15 tous les 28 jours4. Nous avons ordonné le premier cycle avec une réduction de dose de 20%. Nous avons contrôlé la tolérance et la toxicité sur une base hebdomadaire, de sorte que nous avons augmenté la dose et, après deux semaines, nous avons ordonné la troisième dose à 100 %. Après le premier cycle complet, le patient a montré un bénéfice clinique clair avec une amélioration de l'état fonctionnel (PS 1) et une réduction de l'analgésie. Les effets indésirables étaient une asthénie, une alopécie et une anémie de grade 1.

Évolution
En septembre 2014, après trois mois de chimiothérapie à pleine dose, le bénéfice clinique a persisté (IK 90% PS 1). Il n'a signalé aucune douleur, a conservé son appétit et a continué à présenter une asthénie de grade 1. En outre, il y a eu une réponse biochimique, avec une diminution des valeurs des transaminases, et une réponse radiologique partielle avec une diminution du nombre et de la taille des ganglions lymphatiques et des métastases hépatiques. En décembre 2014, après cinq cycles, la patiente a signalé une paresthésie plantaire de grade 1 comme seule toxicité.

Lors de la réévaluation, après six mois de chimiothérapie (février 2015), le bénéfice clinique persiste. Le patient mène une vie active et rapporte une asthénie minime. Comme toxicité au traitement, il a présenté une alopécie de grade 2, une paresthésie palmo-plantaire de grade 1-2 et une anémie de grade 1. Sur le plan biochimique, les taux de transaminases et de Ca 19,9 ont continué à se normaliser ; et sur le plan radiologique, le nombre et la taille des métastases hépatiques ont continué à diminuer, avec une réponse partielle plus importante.

Après huit cycles, il a dû réduire la dose de nab-paclitaxel (100 mg/m2 ) en raison d'une neuropathie soutenue de grade 2. Actuellement, il a terminé neuf mois de traitement, mène une vie normale, dit se sentir " très bien " avec une bonne tolérance au traitement et souhaite le poursuivre. Lors de la dernière réévaluation (avril/2015), elle maintient le bénéfice clinique et biochimique et la réponse radiologique.