ANAMNÉSIE
Femme de 66 ans, sans allergie médicamenteuse connue (AMC) ni habitudes toxiques. Elle est obèse, hypertendue et souffre d'arthrose généralisée depuis de nombreuses années. Elle présente une hyperréactivité bronchique fréquente sans antécédent de pathologie broncho-pulmonaire. La patiente est une femme au foyer et n'a pas d'antécédents familiaux de cancer. Elle est traitée par 600 mg d'éprosartan par jour, un anti-inflammatoire deux fois par jour pour les douleurs osseuses et un protecteur d'estomac.

En 2012 (à l'âge de 63 ans), il a commencé à souffrir d'une toux persistante et d'une asthénie qui durait depuis 4 mois. Son médecin traitant a donc demandé une radiographie pulmonaire qui a révélé une condensation basale droite et de multiples nodules pulmonaires dans les deux champs pulmonaires.

Un test sanguin complet avec des marqueurs tumoraux s'est révélé normal et un scanner thoraco-abdominal-pelvien a été réalisé, montrant de multiples nodules pulmonaires de taille moyenne répartis dans les deux champs pulmonaires (lobes supérieurs, champs moyens et lobes inférieurs), une condensation basale droite et des adénopathies médiastinales macroscopiques dans l'espace pré-vasculaire et dans l'espace paratrachéal droit.

Suite à ces constatations, une fibrobronchoscopie a été réalisée, trouvant une muqueuse inflammatoire, sans signes d'infiltration, dont la biopsie était négative pour les cellules tumorales malignes (CTM), mais la cytologie du liquide pleural a montré des cellules d'aspect épithéloïde avec des noyaux excentriques, pléomorphes avec un cytoplasme vacuolisé et avec une expression de TTF1+, CK19 et NEGATIVITE pour P63, mammoglobine, GCDP-15 et RE. Tout cela était compatible avec un adénocarcinome pulmonaire. Des mutations de l'EGFR ont été demandées : NATIVE et ALK négative.
Avec un diagnostic d'adénocarcinome pulmonaire droit métastatique, elle a commencé une chimiothérapie de 1ère ligne (QT) avec cisplatine (CDDP)-pemetrexed le 31/10/2012. Il a reçu un total de 4 cycles de CDDP-pemetrexed avec une maladie stable (SS) après le troisième cycle, passant au pemetrexed d'entretien le 23/1/2013.

Au cours du traitement par CDDP-pemetrexed, il a développé des épisodes de bronchite.

Après 3 cycles de pemetrexed d'entretien, un scanner a été réalisé, montrant une légère diminution de la taille de la masse pulmonaire, de 7,5 cm à 7 cm, et le reste des nodules pulmonaires est resté inchangé, il a donc été considéré comme ES et le traitement a été poursuivi, bien toléré, jusqu'en décembre 2013, lorsque les analyses de sang ont montré une augmentation de l'antigène carcinoembryonnaire (CEA) et une progression pulmonaire après 16 cycles de pemetrexed.

En janvier 2014, il a commencé la deuxième ligne avec le docétaxel (75 mg/m2) à une dose réduite de 15 % en raison du traitement précédent. Elle a reçu un total de 16 cycles (le dernier le 19/11/14), avec une maladie stable dans les tomodensitométries de contrôle après les 3ème, 7ème et 14ème cycles. La toxicité comprenait une diarrhée de grade 1 et une alopécie de grade 3 après le 1er cycle. Après les 2ème et 4ème cycles, elle a rapporté une asthénie et une arthromyalgie pendant les 3 premiers jours, bien tolérées à partir du 6ème cycle, et après le 14ème cycle, elle a été traitée par lévofloxacine pour une infection pharyngée. La patiente n'a présenté de neurotoxicité dans aucun des cycles.

Le 10/12/2014, il a été considéré que le bénéfice maximal avait été atteint après 16 cycles de 2ème ligne de QT avec docetaxel, il a donc été décidé d'arrêter le traitement et de passer au suivi. Cependant, en janvier 2015, le patient a présenté une augmentation de l'ACE (300) et lors du premier scanner de contrôle, une progression pulmonaire a été observée, il a donc été décidé de commencer la 3ème ligne avec l'erlotinib, comme indiqué dans le dossier technique.

Elle a commencé à prendre de l'erlotinib le 26 janvier 2015 à une dose de 150 mg/24 h, qui a été bien tolérée jusqu'à ce qu'elle commence à ressentir des vertiges non spécifiques après 3 semaines de traitement et des otalgies, raison pour laquelle elle a été évaluée par des spécialistes ORL, qui ont enlevé un bouchon de cérumen, et par la chirurgie maxillo-faciale, qui a diagnostiqué une arthrite dans l'articulation mandibulaire, raison pour laquelle le traitement a été poursuivi avec de l'erlotinib sans interruption. Après 11 semaines de traitement, un scanner d'extension a été réalisé le 15 avril, avec une amélioration radiologique des poumons, mais les symptômes vertigineux ayant persisté, une imagerie par résonance magnétique (IRM) du cerveau a été demandée.

Le 11 mai (15 semaines sous erlotinib), la patiente consulte hors rendez-vous en raison de l'aggravation des symptômes vertigineux, ainsi que de l'apparition de paresthésies dans les membres inférieurs (MMII), les cuisses et d'hypoesthésies dans le périnée, avec des épisodes d'incontinence urinaire et fécale, sans douleur lombaire ni atteinte motrice. La patiente a mis tout cela sur le compte du traitement à l'erlotinib, car elle a commencé à ressentir ces symptômes peu de temps après le début du traitement, qui se sont progressivement aggravés. Finalement, il a été décidé d'arrêter l'erlotinib en attendant les résultats de l'IRM cérébrale.

Une semaine plus tard, la patiente s'est présentée pour les résultats de l'IRM cérébrale, qui étaient normaux, déclarant que depuis la mise au repos avec l'erlotinb, l'hypoesthésie persistait dans les membres inférieurs, étant moins intense dans les cuisses, bien qu'elle continuât à souffrir d'incontinence urinaire et fécale, niant toujours avoir mal au dos. À ce stade, compte tenu des résultats négatifs de l'IRM cérébrale, il a été décidé de l'hospitaliser pour un examen de la moelle épinière.

Examen physique
ECOG 2, conscient et orienté. Bon état général. Obèse, couleur normale, hydratation normale, eupnéique au repos. Pas de ganglions lymphatiques périphériques palpables. Auscultation cardio-pulmonaire : bruits cardiaques rythmés, souffle vésiculaire légèrement diminué dans l'hémithorax droit, sans bruits pathologiques surajoutés. Abdomen : globulaire, mou et dépressible, non douloureux à la palpation, pas de masses ou de mégalithes palpables, bruits hydro-aériques présents. Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde.

Examen neurologique : fond d'œil normal. Motilité oculaire extrinsèque et autres nerfs crâniens normaux. Pas de déficit moteur évident. Réflexes ostéotendineux (ROT) 3+ avec ROT vivant légèrement plus à gauche et aréflexie achilléenne avec Babinski bilatéral. Hypoesthésie distale des pieds et hypopalesthésie jusqu'aux derniers arcs costaux. Aucun niveau du tronc n'est visible. Démarche tabétique à base augmentée, nécessitant l'aide d'un déambulateur, ataxique.

Tests complémentaires
"NFS : biochimie (BQ) normale, sauf protéines totales 6,4 g/dL ; cholestérol 205 mg/dL. CEA 152,7 ng/mL (140 auparavant) ; CA 125 8,4 U/mL, reste de la BQ normal. NFS normale.
" IRM rachidienne complète (21/5/2015) : une altération du signal hyperintense a été observée dans la moelle, étant plus marquée dans le bulbe, la région périphérique du mésencéphale et le pons avec extension aux pédoncules cérébelleux. Tout ceci est probablement lié à la toxicité de la chimiothérapie comme première possibilité.
"Ponction lombaire (PL) : liquide céphalo-rachidien (LCR) d'aspect clair et transparent, s'écoulant à une vitesse adéquate. Etude cytobiochimique : cellules 8 ; glycosurie 29 ; protéines : 028 ; hématies 10 (glycémie après PL : 90 préprandiale). Etude microbiologique négative. Cytologie : en attente.

Diagnostic
Quelques jours plus tard, les résultats de la cytologie du LCR ont été obtenus : positifs pour le MTC. Ce qui laisse supposer une atteinte carcinomateuse. Une des suspicions de polyneuropathie secondaire à une méningite carcinomateuse (MC) a été confirmée, suite à la découverte d'une hypoglycorachie dans l'étude cytobiochimique. Une étude moléculaire de la cytologie du LCR a été demandée et est en cours.

Traitement
À la sortie de l'hôpital, avant que le diagnostic définitif ne soit connu, l'erlotinib a été prescrit à une dose de 100 mg par jour (en raison de la réponse pulmonaire et de la diminution de l'ACE pendant le traitement et de la faible probabilité de neurotoxicité secondaire à l'inhibiteur de l'ITK) ainsi qu'un régime de corticostéroïdes dégressif.

Évolution
La patiente est restée stable pendant son hospitalisation, améliorant lentement ses symptômes neurologiques, bien que l'hypoesthésie ait persisté dans la partie distale des extrémités et que l'incontinence sphinctérienne et la démarche thébétique se soient progressivement améliorées après le début des corticostéroïdes et la mise au repos de l'erlotinib, ce qui a permis d'exclure une compression de la moelle épinière lors de l'IRM de la colonne vertébrale. La patiente a toujours nié avoir eu des maux de tête, des nausées et des vomissements.
Le cas a été évalué par la neurologie, qui a conclu que le profil temporel et le comportement clinique favorisaient le diagnostic de polyneuropathie toxique (PN), également suggéré par les résultats de l'IRM.
Elle est sortie de l'hôpital avec un diagnostic de polyneuropathie toxique peu susceptible d'être liée à l'erlotinib en raison de la rareté du tableau, sans pouvoir exclure une neurotoxicité tardive liée au docétaxel (qui a pris fin en décembre 2014). En attente des résultats de la cytologie pour écarter une CM du LCR au vu du résultat de l'hypoglycorachie, évocateur d'une consommation dans l'étude cytobiochimique.