Anamnèse
Antécédents personnels et oncologiques
Le cas présenté ci-dessous est celui d'une femme de 58 ans, sans antécédents familiaux connus, souffrant d'hypertension artérielle, sous traitement par énalapril et hydrochlorothiazide, comme seul antécédent personnel notable.
Début 2012, la patiente a consulté son médecin traitant pour une diarrhée légère à modérée de plusieurs semaines, accompagnée d'une hématochézie, sans autre symptôme associé. La coloscopie a révélé une néoformation végétative à 4 cm de la marge anale et la biopsie a identifié un adénocarcinome modérément différencié du rectum. L'étude diagnostique a été complétée par une IRM pelvienne dont les résultats sont compatibles avec une tumeur T3N2a. En mars de la même année, un traitement néoadjuvant a été planifié, basé sur la capécitabine à une dose de 1 250 mg/m2 et une radiothérapie concomitante, recevant une dose totale de 50,4 Gy sur la tumeur et de 45 Gy dans les chaînes ganglionnaires. Le traitement s'est achevé en mai 2012, date à laquelle une résection antérieure très basse avec iléostomie latérale protectrice a été réalisée. Par la suite, six cycles de capécitabine et d'oxaliplatine ont été planifiés, le traitement adjuvant se terminant en novembre 2012.
Après 5 mois, en avril 2013, il a présenté une progression ganglionnaire pulmonaire et rétropéritonéale bilatérale. KRAS a été analysé dans la tumeur primaire, mais pas NRAS, car ce n'était pas la pratique standard à l'époque. L'analyse n'ayant révélé aucune mutation, il a été décidé d'entamer un traitement par FOLFIRI et cétuximab bihebdomadaire à des doses standard, et de terminer 34 cycles avec une maladie stable et une bonne tolérance. En septembre 2014, elle s'est rendue à la clinique avec des symptômes cliniques de photodésopsies subaiguës sans autres symptômes neurologiques.
L'examen ophtalmologique étant normal, un scanner crânien a été demandé et une seule métastase occipitale a été visualisée. Après avoir écarté la possibilité d'une résection, elle a été traitée par radiothérapie holocrânienne, avec une dose totale de 30 Gy administrée en dix séances, ainsi que par de fortes doses de dexaméthasone. Compte tenu de cette nouvelle progression tumorale, une nouvelle ligne de chimiothérapie a été débutée en novembre 2014 avec FOLFOX 6 et du bévacizumab bihebdomadaire à des doses standard. Le deuxième cycle a été retardé car la patiente a été admise pour une myopathie et un probable syndrome d'Addison secondaire à la corticothérapie administrée depuis l'irradiation, qui était alors de 6 mg de dexaméthasone. En janvier 2015, la patiente est revenue à la clinique partiellement rétablie (ECOG 1-2), et le deuxième cycle a alors été administré, avec une réduction de 25 % de la dose d'oxaliplatine et de 5-fluorouracile, tout en maintenant la dose de bevacizumab.

Maladie actuelle
12 jours après le dernier cycle de chimiothérapie, la patiente se présente aux urgences avec des nausées et des vomissements d'allure bilieuse, ainsi que des selles liquides verdâtres dues à l'iléostomie, d'une évolution de 5 jours. Elle ne rapportait pas de fièvre à domicile ni d'autres symptômes associés.

Examen physique
À l'examen physique, le patient présentait un mauvais état général, une pâleur cutanée et une déshydratation modérée de la muqueuse buccale. La tension artérielle était de 80/40 mmHg et la fréquence cardiaque de 110 battements par minute. L'examen abdominal n'a révélé aucune anomalie remarquable, mais des selles liquides verdâtres dans la poche de colostomie. L'auscultation pulmonaire a montré un souffle vésiculaire diminué dans l'hémithorax gauche avec des crépitants dans la base droite, et l'auscultation cardiaque était rythmée, sans souffle audible. Il n'y avait pas d'œdème dans les membres inférieurs.

Examens complémentaires
"Les analyses sanguines ont révélé une créatinine de 7,98 mg/dl, une urée de 249 mg/dl, un potassium de 9 mmol/l, un sodium de 125 mmol/l et un magnésium de 1,23 mg/dl. L'analyse des gaz du sang veineux a révélé un pH de 7,18, un taux de bicarbonate de 8,9 mmol/l et une pression partielle de dioxyde de carbone de 23 mmHg.
L'hémogramme et la coagulation étaient inchangés. Si l'on se réfère aux analyses antérieures, en relation avec le dernier cycle de chimiothérapie, la créatinine était de 0,67 mg/dl et le potassium de 4,1 mmol/l.
"L'ECG a montré une tachycardie sinusale avec un bloc de branche droit inconnu, probablement lié à l'hyperkaliémie.
"La culture des selles n'a isolé qu'une flore saprophyte et la toxine de Clostridium difficile était négative.



Diagnostic
Adénocarcinome du rectum de stade T3N2a diagnostiqué en janvier 2012. Rechute pulmonaire bilatérale et ganglionnaire rétropéritonéale en avril 2013. Progression cérébrale en septembre 2014.
Gastro-entérite aiguë avec insuffisance rénale aiguë secondaire AKIN 3, avec acidose métabolique sévère et hyperkaliémie sévère avec retentissement électrocardiographique.

Traitement
Un traitement symptomatique a tout d'abord été prescrit, avec une amélioration notable des symptômes gastro-intestinaux.
Par ailleurs, en accord avec le service de néphrologie, il a été décidé de commencer un traitement par hémodialyse, nécessitant une seule séance pour améliorer la fonction rénale et maintenir ensuite le taux de créatinine dans les limites de la normale.

L'évolution
1. une fois la phase aiguë terminée
Le troisième jour de son admission, elle a présenté un épisode de dyspnée et une diminution de la saturation en oxygène, liés à un premier épisode d'insuffisance cardiaque aiguë, pour lequel elle a été évaluée par le service de cardiologie. À l'examen, elle était tachycarde et normotendue, avec des bruits cardiaques rythmiques sans souffle audible, des crépitants aux deux apex à l'auscultation pulmonaire et un léger œdème des membres inférieurs. Compte tenu de la situation d'œdème pulmonaire aigu, il a nécessité un traitement par ventilation mécanique non invasive, ainsi que l'utilisation de diurétiques intraveineux à fortes doses. Une échocardiographie transthoracique a montré un dysfonctionnement systolique sévère du ventricule gauche (fraction d'éjection du ventricule gauche de 28 %) avec akinésie de tous les segments moyens et apicaux, ainsi qu'un dysfonctionnement systolique modéré du ventricule droit et une régurgitation tricuspide fonctionnelle modérée, sans aucun signe d'hypertension pulmonaire. Un scanner des artères coronaires a été réalisé et n'a révélé aucune lésion dans les artères coronaires.
Après 24 heures de traitement, le patient a montré une nette amélioration clinique, avec l'arrêt de la ventilation mécanique non invasive, la réduction des doses de diurétiques et l'initiation progressive d'un traitement optimal de l'insuffisance cardiaque avec du bisoprolol, de l'énalapril, de l'éplérénone et de l'ivabradine.

2. Lorsque tout semblait aller mieux
Malgré l'évolution favorable, il a recommencé à souffrir de dyspnée, cette fois-ci associée à une fièvre atteignant 38 ºC et à une toux sèche. Compte tenu des signes cliniques d'une infection respiratoire d'origine nosocomiale, une antibiothérapie à large spectre par pipéracilline/tazobactam a été mise en place et une recherche d'infections respiratoires d'étiologie atypique a été réalisée. Le résultat de la PCR pour le virus de la grippe B était positif, bien que le traitement spécifique à l'oseltamivir n'ait pas amélioré l'état de la patiente, qui a continué à présenter des pics de fièvre et un mauvais état général. Pour cette raison, des hémocultures différentielles ont été réalisées, le réservoir sous-cutané a été interrompu et la couverture antibiotique a été étendue au méropénem et au linézolide. Dans les deux hémocultures prélevées, un Staphylococcus epidermidis a été isolé avec un temps différentiel soutenant le diagnostic de bactériémie associée au réservoir sous-cutané.

3. Le résultat
Le traitement antibiotique au linézolide et les scellements de réservoirs sous-cutanés à la vancomycine ont nettement amélioré la situation du patient, qui a pu conserver le réservoir.
Ainsi, après avoir souffert d'une gastro-entérite aiguë, d'une insuffisance rénale aiguë AKIN 3 d'origine pré-rénale, d'un dysfonctionnement systolique sévère, d'une grippe nosocomiale et d'une bactériémie à Staphylococcus epidermidis associée au réservoir sous-cutané en moins d'un mois d'admission, la patiente a été autorisée à quitter l'hôpital.
Deux semaines plus tard, elle s'est présentée pour un contrôle dans un meilleur état général, mais en raison d'une asthénie de grade 3, le traitement a été reporté de deux semaines. Après ce délai, le troisième cycle de chimiothérapie a pu être administré avec une nouvelle réduction de dose de 20%, mais avec une bonne tolérance et sans effets indésirables associés.
