Anamnèse
Homme de 62 ans, sans allergie médicamenteuse connue, avec des antécédents médicaux d'hypertension. Sous traitement régulier par amlodipine, valsartan et hydrochlorothiazide 10/160/12,5 mg toutes les 24 heures. Pas d'antécédents familiaux de cancer. Diagnostiqué en 2010 avec un adénocarcinome rénal à cellules claires mesurant 4 x 5 cm, après examen pour hématurie indolore.
Une néphrectomie laparoscopique droite a été réalisée en septembre 2010. Les résultats anatomopathologiques de la pièce opératoire sont les suivants : adénocarcinome à cellules claires, infiltrant le fascia de Gerota (pT3NxMx). Architecture de type alvéolaire prédominante. Pas d'embolisation tumorale des vaisseaux hilaires. Morphologie surrénalienne normale. Furhman : 2. Au cours du suivi, un nodule de 25 mm capturant dans le lit tumoral et un nodule pariétal postérieur droit périhépatique ont été détectés sur le scanner thoraco-abdominal réalisé en avril 2013.

Un scanner PET-CT de confirmation a été réalisé : nodule néoplasique sur la zone de suture de la néphrectomie droite. Aucune autre lésion présentant des caractéristiques métaboliques de malignité n'a été détectée. Le cas a été discuté au sein du comité des tumeurs urologiques et un traitement chirurgical a été décidé. Le 21 juin, une excision partielle de la masse affectant la veine cave inférieure sous la veine rénale a été réalisée.

Un PET-CT en juillet 2013 a montré une progression des deux lésions, une rechute locale et des métastases périhépatiques avec une infiltration probable du muscle psoas. Pour cette raison, il a été décidé de commencer un traitement antiangiogénique de première ligne de la maladie métastatique en août 2013. Indice pronostique de Motzer et Heng : bon pronostic. Le traitement a débuté avec du pazopanib 800 mg/24 h. Avec ce traitement, une stabilité à la fois clinique et radiologique a été atteinte, selon les critères RECIST pour la maladie oncologique pendant 20 mois, présentant une toxicité sous la forme d'une diarrhée persistante de grade 1, d'une anorexie de grade 1 et d'une asthénie de grade 1, bien que le patient ait maintenu l'ECOG 0 à tout moment.
Le rapport radiologique du dernier scanner thoraco-abdominal réalisé en janvier 2015 faisait état d'une progression RECIST, mais les images montraient une augmentation de la taille des lésions cibles avec une augmentation de la nécrose, sans apparition de nouvelles lésions. Selon les critères MASS et CHOI, la progression n'a pas été considérée.
Le 2/3/2015, le patient a présenté un épisode de vertiges et d'asthénie, avec une anémie de grade 2 (hémoglobine 9,3 g/dl), sans signe de saignement. Il a commencé un traitement à base d'érythropoïétine sous-cutanée et de fer par voie orale.
Le 19/3/2015 elle est venue aux urgences pour rectorragies avec caillots d'évolution 4 jours, avec instabilité hémodynamique, sans douleurs abdominales, ni nausées, ni vomissements. Pas de fièvre thermométrique.

Examen physique
Patient conscient et orienté. Collaboratif. Eupnéique au repos. Pâleur de la peau. État général affecté. Auscultation cardiaque : tonalités rythmiques à 110 battements par minute. Auscultation pulmonaire : normoventilation, sans bruits pathologiques ajoutés. Abdomen : mou, dépressible, douloureux de façon diffuse à la palpation sans signe d'irritation péritonéale (Blumberg et Murphy négatifs), péristaltisme conservé. Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde.

Tests complémentaires
"Hémoglobine (Hb) 4,2 g/dl, hématocrite 13,6 %, MCV 85, leucocytes 12 300/mm3 (neutrophiles 10 400 mille/mm3), plaquettes 521 000/mm3.
"Biochimie : pas d'altérations significatives.
"Gaz du sang veineux : pH 7,38, HCO3 18,7 mmol/l, lactate 1,5 mmol/l, reste normal. Diagnostic
"Hypernéphrome de stade IV.
"Hémorragie gastro-intestinale aiguë avec retentissement hémodynamique secondaire à une lésion tumorale endoluminale du côlon ascendant.

Traitement
À l'arrivée, trois concentrés de globules rouges ont été transfusés et une fluidothérapie intraveineuse a été administrée, ce qui a permis de stabiliser l'hémodynamique du patient.
Une nouvelle transfusion de deux concentrés de globules rouges et une embolisation artérielle ont été réalisées par le service de radiologie interventionnelle, en utilisant la technique de Seldinger, en ponctionnant l'artère fémorale droite, en sélectionnant l'artère mésentérique supérieure et en supra-sélectionnant l'artère iléo-colique, en utilisant des microparticules et des coils dans le cadre de la procédure.

Évolution
Après l'embolisation artérielle, le patient est resté stable, sans aucun signe de nouveaux épisodes d'hémorragie active. Il a alors été décidé de demander une coloscopie pour déterminer si la lésion était possible. La coloscopie a été réalisée le 26/3/2015, révélant de vastes zones de muqueuse non visibles en raison d'une préparation défectueuse secondaire à la présence de débris hématiques récents, raison pour laquelle elle a été considérée comme un examen apparemment normal.
Le 27/3/2015, elle a recommencé à avoir des selles mélaïques et une rectorragie, nécessitant plusieurs transfusions sanguines. Le cas a été discuté avec le service de chirurgie générale, qui l'a considéré comme non résécable.
Le 1/4/2015, une deuxième embolisation a été réalisée, en effectuant une étude suprasélective de l'artère mésentérique supérieure, en sélectionnant la branche qui irrigue la portion cæcale et le côlon ascendant, en procédant à l'embolisation avec des coils avec une réponse satisfaisante après un contrôle angiographique final.
Enfin, le 4/4/2015, après avoir constaté à nouveau l'échec du contrôle de l'hémorragie gastro-intestinale, le patient continuant à présenter de grandes quantités de selles mélaïques et compte tenu de la situation clinique irréversible due à l'absence d'alternatives thérapeutiques, la sédation a été décidée jusqu'à son décès ultérieur.
