Anamnèse
Homme de 51 ans, ex-fumeur, avec des antécédents de diabète insulino-dépendant, de dyslipidémie, d'asthme bronchique et de bronchectasie sous traitement bronchodilatateur.
En mai 2006, une tumeur de 5,5 cm dans la queue du pancréas a été diagnostiquée fortuitement après un scanner thoracique. Après une biopsie guidée par échoendoscopie, le diagnostic d'adénocarcinome peu différencié a été posé. Le bilan d'extension a également mis en évidence un nodule hépatique évocateur de métastases.
En juin 2006, il a subi une spléno-pancréatectomie pancréatique corporocaudale par laparoscopie et une résection du nodule hépatique. L'anatomie pathologique était compatible avec un carcinome neuroendocrine multinodulaire étendu, mesurant 10 cm, dans le corps et la queue du pancréas, avec extension à la marge chirurgicale, 0/2 ganglions lymphatiques touchés, confirmant la dissémination hépatique.
Il a été décidé de poursuivre la surveillance et le scanner abdominal de contrôle cinq mois après la chirurgie a montré de multiples lésions hépatiques hypervasculaires compatibles avec des métastases, confirmées par l'IRM hépatique. La progression a été jugée rapide (< 6 mois après la chirurgie) et il a été décidé de commencer une chimiothérapie par streptozotocine 400 mg/m2 plus doxorubicine 50 mg/m2. Après six cycles, la réponse était stable (septembre 2007). En décembre 2008, il a présenté une nouvelle progression hépatique et a commencé une deuxième ligne de chimiothérapie, streptozotocine 500 mg/m2 plus 5-fluorouracile 500 mg/m2. Après cinq cycles de traitement, une réponse partielle a été obtenue (mai 2009). On a alors diagnostiqué une thrombose artérielle du membre inférieur droit et une artériopathie oblitérante nécessitant un traitement par héparine de faible poids moléculaire à doses complètes et une thérapie antiplaquettaire, et le traitement par chimiothérapie a été suspendu. Le patient a maintenu la stabilité de la maladie jusqu'en juin 2010, date à laquelle il a présenté une nouvelle progression hépatique, ce qui a conduit à l'instauration d'un traitement par sunitinib à la dose de 37,5 mg par jour.
Depuis le diagnostic initial, les analyses de contrôle en série ont montré une tendance à l'hypercalcémie bien que le patient soit resté asymptomatique.
En novembre 2011, une calcémie de 3,07 mmol/L a été observée, raison pour laquelle une scintigraphie a été demandée, ce qui a permis d'exclure une atteinte osseuse. La patiente a été adressée au service d'endocrinologie, où une étude analytique complète et une scintigraphie parathyroïdienne ont été réalisées, toutes négatives. Un diagnostic d'hypercalcémie paranéoplasique a été posé, recommandant l'hydratation et l'instauration de diurétiques de l'anse.
La réévaluation par tomodensitométrie en janvier 2012 a révélé une augmentation de la taille des lésions hépatiques, de sorte que le Sunitinib a été arrêté et l'évérolimus a été demandé pour un usage compassionnel. En attente
En février 2012, elle a été admise pour détérioration de l'état général dans le contexte d'une hypercalcémie sévère (jusqu'à 5,65 mmol/L), avec altération de l'état de conscience, nécessitant une admission, un traitement sérique intense, un traitement déplétif et des bisphosphonates, avec une réponse correcte. A la sortie de l'hôpital, il a été décidé de commencer l'évérolimus à la dose de 10 mg par jour.

Maladie actuelle
En mars 2012, alors qu'il est sous traitement par évérolimus, le patient consulte pour une affection qui dure depuis une semaine. Il a également expliqué qu'il toussait et mobilisait des sécrétions bronchiques qu'il n'arrivait pas à expectorer, sans dyspnée ni désaturation associées. Il a été admis pour investigation et traitement.
À l'admission, compte tenu de la suspicion d'infection par rapport à la toxicité pulmonaire secondaire à l'évérolimus, le médicament a été suspendu et un traitement par corticostéroïdes a été instauré à la dose de 1 mg/kg/jour par voie intraveineuse, ainsi que des bronchodilatateurs et des antibiotiques à large spectre par voie intraveineuse.
Un scanner du thorax a montré des zones de densité de verre dépoli évoquant une toxicité pulmonaire pharmacologique, ainsi qu'une maladie bronchique et bronchiolaire diffuse bilatérale évoquant une atteinte inflammatoire infectieuse. Une bronchoscopie a été demandée et la culture bactériologique du lavage broncho-alvéolaire a révélé des colonies de Pseudomonas aueruginosa. Un traitement antibiotique par voie intraveineuse a été instauré, qui a duré dix jours, en plus de l'instauration d'un traitement descendant de corticostéroïdes, avec une bonne évolution.
Lors de son admission, le patient a également présenté une hypercalcémie avec des valeurs maximales de 3,41 mmol/L, sans répercussion sur le niveau de conscience, ce qui a nécessité une thérapie sérique intraveineuse, un traitement par diurétiques de l'anse et une nouvelle dose de bisphosphonates, avec une normalisation ultérieure des valeurs calciques.

Examen physique
Hémodynamiquement stable, afébrile, eupnéique à l'air (saturation 96%). Conscient et orienté dans les trois sphères. Pâleur cutanéo-muqueuse. Déshydratation modérée des muqueuses. Mucosite de grade I prédominant au niveau des commissures buccales. Auscultation cardio-respiratoire : bruits cardiaques rythmés, pas de souffle audible.
Murmure vésiculaire préservé, avec des crépitants bibasaux secs. Abdomen : péristaltisme présent, hépatomégalie tumorale de 4 voies, pas de douleur à la palpation.
Percussion bilatérale du poing rénal négative. Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de thrombose veineuse profonde. Aucune lésion cutanée n'a été observée.

Examens complémentaires
- Examens de laboratoire : sodium 140 mmol/L ; potassium 3,96 mmol/L ; calcium 3,22 mmol/L ; urée 5,2 mmol/L ; créatinine 84 mmol/L ; AST (GOT) 28 U/L ; ALT (GPT) 16 U/L ; GGT 520 U/L ; Protéine C-réactive 172,2 mg/L ; hémoglobine 99 g/dL ; MCV 94,0 fL ; plaquettes 506 x 10E9/L ; leucocytes 13,80 x 10E9/L ; neutrophiles 11,49 x 10E9/L.
- Radiographie pulmonaire : infiltrats parenchymateux interstitiels bilatéraux.
- Prélèvements nasaux et pharyngés : négatifs pour les virus de la grippe A et B.
- Antigènes urinaires Legionella et pneumocoque : négatifs.
- Culture des expectorations (2) : Gram et culture négatifs.
- Tomodensitométrie thoracique : maladie bronchique et bronchiolaire diffuse bilatérale évoquant une atteinte inflammatoire infectieuse non spécifique. Apparition de zones de densité de verre dépoli principalement dans les lobes supérieurs, qui sont incluses dans le diagnostic différentiel de la toxicité pulmonaire pharmacologique.
- Bronchoscopie : bronchite non spécifique. Quantité modérée de sécrétions muqueuses épaisses.
- Microbiologie de la bronchoscopie : aucune forme compatible avec Pneumocystis jirovecii n'a été observée. Culture virale négative. Culture bactérienne positive pour Pseudomonas aeruginosa multisensible.

Diagnostic
Tumeur neuroendocrine pancréatique disséminée au niveau hépatique dans le cadre d'un traitement par évérolimus. Hypercalcémie paranéoplasique.
Surinfection d'une bronchectasie par Pseudomonas aeruginosa. Schéma radiologique compatible avec une toxicité pulmonaire due à l'évérolimus. Mucosite de grade 1 secondaire à la toxicité de l'évérolimus.

Traitement et évolution
La toxicité pulmonaire étant légère, l'évérolimus a été repris à pleine dose à la sortie de l'hôpital. Lors des contrôles ambulatoires ultérieurs, il est resté asymptomatique du point de vue respiratoire. Une réévaluation par tomodensitométrie en mars a montré une stabilité de la maladie au niveau du foie.