Anamnèse
Homme de 54 ans, non-fumeur, qui a rapporté un épisode lointain de pancréatite non-énolique et une hyperuricémie non traitée.
Il s'est présenté en avril 2011 avec un ténesme, une dysurie et une hématurie terminale pour lesquels il a consulté le service des urgences et a été traité deux fois comme une cystite compliquée sans amélioration clinique. Il a progressivement développé des douleurs hypogastriques irradiant vers la fosse rénale gauche et une hématurie macroscopique avec des caillots, associée à une anémie symptomatique nécessitant une transfusion.
Une cytologie a été effectuée, qui s'est révélée positive pour les cellules de carcinome urothélial, et le patient a été orienté vers l'urologie. Une échographie réalisée à ce moment-là a montré la présence d'une masse vésicale de 5,5 cm sur la face latérale gauche, compatible avec une néoplasie.
En novembre 2011, une résection transurétrale programmée a été effectuée et, dans la période postopératoire immédiate, le patient a souffert d'une détérioration du niveau de conscience qui a nécessité l'intervention du médecin de garde.

Examen physique
Le patient présente un aspect général médiocre, avec une coloration pâle et une sécheresse importante de la peau et des muqueuses. Il n'y a pas de pétéchies, d'épistaxis ou d'autres signes de saignement. Il n'y a pas de signes évidents de malnutrition.
Sur le plan neurologique, le patient est obtus, mais ne présente aucun déficit neurologique focal, avec un tonus musculaire préservé dans les quatre membres et une légère hyperréflexie. Examen cardiovasculaire : pas d'ingurgitation jugulaire ni de signes d'hypoperfusion périphérique. Les bruits du cœur sont rythmés. Il n'y a pas de souffle ni de signe de surcharge liquidienne. Une atteinte respiratoire des voies aériennes a été exclue : le patient respirait à un rythme adéquat sans utiliser les muscles accessoires et il n'y avait pas de râles à l'auscultation. Au niveau abdominal, aucune masse n'a été palpée et aucun signe d'abdomen aigu n'a été observé. L'examen rectal a permis d'exclure la présence de sang frais ou de méléna. Il n'y avait pas d'œdème ni de signes de thrombose dans les membres.

Examens complémentaires
Une analyse de laboratoire de base a été effectuée et a montré, comme résultats intéressants, une anémie de 7,4 g/dL due aux pertes pendant l'opération, un calcium sérique corrigé de 14,7 mg/dL (albumine 1,79 g/dL) et une détérioration de la fonction rénale, avec une clairance de la créatinine (Cl Cr) de 30,68 ml/min/1,73 (méthode MDRD-IDMS). Le rapport U/Cr de 156,7/2,2 suggère une cause pré-rénale. Le sodium et le potassium, ainsi que les gaz du sang veineux étaient normaux.
Transféré au service de médecine interne, l'étude a été complétée avec les éléments suivants : à noter.
- L'analyse, qui a montré les résultats intéressants suivants : des niveaux normaux de phosphore (3,9 mg/dL) et des niveaux bas de vitamine D (1, 25-dihydroxycholécalciférol) (6,2 pg/mL) et PTH < 3 pg/mL).TSH 1,22 IUI/mL. Il existe un tableau de cholestase dissociée (Br 0,6 mg/dL, phosphatases alcalines 295,6 mU/mL, GGT 123,2 mU/mL). Marqueurs d'histolyse élevés (LDH 1465 mU/mL ; hyperuricémie 9,3 mg/dL).
- Techniques d'imagerie : Une échographie abdominale a été réalisée montrant une atteinte diffuse par des lésions occupant l'espace et l'étude a été complétée par un scanner du crâne au bassin (sans contraste intraveineux) qui a révélé la présence d'une masse vésicale mesurant au moins 6 x 4 cm avec une composante extravésicale, une adénopathie locorégionale, une masse adénopathique de 4,5 cm dans la topographie iliaque externe, de multiples petites adénopathies rétropéritonéales et une adénopathie de 3,5 cm entre le pancréas et la veine cave inférieure. Il y a également de multiples lésions lytiques, probablement métastatiques, dans les lames iliaques et dans toute la colonne vertébrale, ainsi que deux masses de tissus mous : l'une dans la cinquième côte droite et l'autre en D6 où elle fait saillie dans le canal rachidien.
- Diagnostic pathologique de la résection transurétrale : carcinome à petites cellules indifférencié associé à un carcinome papillaire à cellules transitionnelles de haut grade et à une métaplasie intestinale avec des foyers de dysplasie de haut grade. Infiltration de la lamina propria et de la musculeuse (classification OMS/ISUP, 2004).

Diagnostic
Carcinome extrapulmonaire microcytaire avancé de la vessie au moment du diagnostic (T3b N2 M1) : masse vésicale infiltrant macroscopiquement les tissus périvésicaux, métastases ganglionnaires régionales de 4,5 cm et métastases ganglionnaires extra-régionales, foie et os (colonne vertébrale, côtes, lames iliaques). Hypercalcémie sévère.
Insuffisance rénale pré-rénale modérée secondaire à l'hypercalcémie.

Traitement et évolution
Initialement, une fluidothérapie et une dose unique de 4 mg d'acide zolédronique ont été administrées, ce qui a permis de normaliser la calcémie corrigée (8,86 mg/dL).
Après stabilisation clinique et rétablissement de l'état général, une insuffisance rénale modérée a persisté et un traitement antinéoplasique par chimiothérapie palliative a été proposé (carboplatine - schéma VP16), avec cinq cycles entre novembre 2011 et février 2012, Elle répondait aux critères de maladie stable après le troisième cycle et de progression de la maladie au niveau osseux, ganglionnaire et local après le cinquième et dernier cycle, date à laquelle elle a présenté une détérioration clinique, avec un ECOG 3, une anémisation sévère due à une hématurie persistante et de nouvelles douleurs osseuses lombo-sacrées sévères qui ont nécessité l'introduction de la morphine.
Le topotécan a été administré en deuxième intention et, bien qu'il y ait eu une rémission symptomatique après le premier cycle, peu avant le deuxième cycle, les douleurs ont récidivé, associant progressivement des vertiges et une perte de conscience transitoire sans sémiologie comateuse. Adressé au service des urgences, on observe une anémie sévère de 5,4 g/dL, une hyponatrémie modérée (120 mEq/L) associée à des signes de déplétion hydrosaline et une insuffisance rénale modérée (Cl Cr 56,31 ml/min/1,73, avec U/Cr 88,7/1,3 mg/dL).
Dans l'étude réalisée dans ces conditions, une osmolarité sérique basse (251 mOsm/kg) et une osmolarité urinaire élevée (393 mOsm/kg) ainsi que des taux bas de sodium (8,7 mEq/24 heures) et de potassium dans les urines de 24 heures (20,95 mEq/24 heures) suggèrent des pertes extrarénales. Le tableau évolue avec un œdème de la jambe gauche et du scrotum, ainsi qu'un iléus paralytique, et l'altération de l'osmolarité décrite est attribuée à des pertes du troisième espace.
L'échographie Doppler a exclu la présence d'une thrombose veineuse profonde. Les deux résultats ont été interprétés comme une progression clinique du cancer et, compte tenu de la détérioration clinique, un traitement symptomatique exclusif a été proposé, avec sonde nasogastrique décompressive, fluidothérapie, prokinétiques, corticoïdes et octréotide.
Malgré cela, la maladie a progressé et le patient est décédé d'une occlusion intestinale réfractaire peu de temps après.