Anamnèse
Femme de 33 ans sans antécédents familiaux de cancer du sein. Antécédents gynécologiques : ménarche à l'âge de 13 ans, une gestation avec allaitement naturel pendant huit mois et un avortement. Elle prend des contraceptifs oraux depuis 15 ans. Elle est allergique au métamizole, fume 10 cigarettes par jour et n'a pas d'autres antécédents intéressants.
En février 2012, à la suite d'une coxalgie droite évoluant depuis quatre mois, on a diagnostiqué chez elle une lésion lytique expansive de la hanche droite, évocatrice d'une tumeur osseuse primaire, et elle a été adressée à notre centre.
L'examen physique a révélé un nodule de 2 cm dans la ligne interquadrantique interne du sein droit ; un nodule de 4 cm dans les quadrants inférieurs du sein gauche, ainsi qu'une lymphadénopathie axillaire gauche et supraclaviculaire gauche et un bombement de la région infraclaviculaire droite. Elle présentait également une lésion infiltrante érythémateuse récente dans l'abdomen.
Une biopsie à l'aiguille des lésions mammaires, une ponction à l'aiguille fine de l'adénopathie axillaire et l'excision de la lésion cutanée de l'abdomen ont révélé un carcinome canalaire infiltrant (CCI), grade 3, triple négatif, Ki-67 85 % dans les deux nodules mammaires et des métastases d'un carcinome d'origine mammaire dans l'adénopathie et la lésion cutanée.
Un scanner thoraco-abdominal a été réalisé, montrant une lymphadénopathie sus-claviculaire, rétropectorale bilatérale, axillaire droite et médiastinale, une dilatation minimale du bassinet rénal gauche avec suspicion de pyélonéphrite, une lymphadénopathie rétropéritonéale au niveau du hile rénal et de la bifurcation aortique, des implants/adénopathies probables dans l'épiploon, des lésions lytiques dans les os iliaques et un épanchement pleural droit.
Les premiers examens de laboratoire étaient normaux et les fonctions médullaire, rénale et hépatique adéquates. Le sédiment urinaire était négatif.
Le patient ne présentait aucun symptôme autre qu'une douleur à la hanche droite lors de la marche.
Diagnostiquée d'un cancer du sein bilatéral synchrone, de grade 3, triple négatif (Ki-67 85 %), avec de multiples métastases ganglionnaires et osseuses, ainsi que des métastases cutanées et pleurales (stade IV), elle a commencé le 16 février 2012 un traitement systémique par paclitaxel (90 mg/m2 jours : 1-8-15 toutes les quatre semaines) et bevacizumab (10 mg/kg toutes les deux semaines) + acide zolédronique (4 mg toutes les quatre semaines).
Après avoir suivi un traitement complet, il a commencé à souffrir de céphalées le 10 mars, avec une hypertension artérielle à domicile (HAD) de 160/100 mm Hg. Il s'est rendu aux urgences le 13 mars, confirmant une HAD de 174/104 mm Hg, et un traitement antihypertenseur à base d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine a été instauré. Les examens de laboratoire ont montré une fonction rénale normale, avec une leucocytose de 20 000. Une IRM du cerveau n'a révélé aucun signe pathologique,
Le 15 mars, elle s'est présentée pour commencer un deuxième cycle de chimiothérapie avec du paclitaxel et du bevacizumab, ce dernier n'ayant pas été administré en raison de la persistance de l'hypertension artérielle dans l'attente d'un contrôle du traitement.
Le 20 mars, elle est revenue au service des urgences avec des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements.

Examen physique
Pression artérielle 155/90 mm Hg ; fréquence cardiaque 103 bpm, afébrile, saturation en oxygène 99% à l'air ambiant. Elle est en bon état général, de couleur normale et norhomohydratée.
Consciente et orientée. Auscultation cardiaque : rythmique, sans souffle ni bruit de frottement. Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire conservé sans bruits supplémentaires.
Abdomen mou et dépressible, douloureux à la palpation dans la fosse iliaque droite. Pas de signes de péritonite. Diminution des bruits hydro-aériques. Pas d'œdème des membres inférieurs. Pouls pédieux palpables et symétriques. Pas de modification de l'examen des deux seins, de l'aisselle et diminution de la saillie infraclaviculaire.

Examens complémentaires
- Hémogramme : leucocytose de 20 920/mmc avec neutrophilie (86,6 %). Les autres valeurs étaient dans les limites de la normale.
- Biochimie de base : créatinine 1,79 mg/dl ; ionogramme et urée normaux et taux de filtration glomérulaire de 32,6 %.
- L'urine et le sédiment urinaire sont anormaux et ne présentent aucun signe pathologique. La protéinurie est négative.
- Radiographie abdominale : luminogramme intestinal dans les angles hépatique et splénique du côlon avec de petits niveaux hydro-aériens au niveau de la fosse iliaque droite et présence de gaz dans la région sigmoïde.
Aucune distension des anses de l'intestin grêle n'est observée.
- Échographie abominopelvienne : aucun signe échographique compatible avec un processus appendiculaire aigu n'est observé. Adénopathie iliaque droite.
Thrombose veineuse profonde gauche touchant la veine iliaque primitive homolatérale et les veines distales.
Hydronéphrose bilatérale légère.

Évolution
Après une déshydratation due à des vomissements, la patiente a été admise en oncologie. Compte tenu de la découverte d'une thrombose iliaque primitive homolatérale, un traitement par héparine de bas poids moléculaire a été mis en place à des doses thérapeutiques.
Pendant l'hospitalisation, la patiente a continué à souffrir d'une hypertension artérielle (170/100 mm Hg) difficile à contrôler.
Après 24 heures, les analyses de sang ont montré une aggravation de la fonction rénale avec des taux de créatinine de 3,49 mg/dl et un taux de filtration glomérulaire de 13 %.
Une échographie rénale a été demandée et a révélé une urétérohydronéphrose droite de grade II/IV et une ectasie calicielle gauche. Un cathétérisme vésical a été pratiqué pour un contrôle strict de la diurèse.
Après 48 heures, le patient a présenté des vertiges avec une désorientation temporo-spatiale et une paresthésie dans le membre supérieur gauche. Un scanner du système nerveux central n'a révélé aucun signe pathologique.
Compte tenu des symptômes neurologiques et de l'aggravation progressive de la fonction rénale avec oligurie, il a été décidé de l'admettre dans l'unité de soins intensifs (USI).
Pendant son séjour à l'USI, elle a continué à souffrir de vertiges, de diplopie et d'épisodes de déconnexion de l'environnement avec déviation du regard.
L'examen neurologique a révélé une ptose et une parésie du moteur oculaire externe droit. La suspicion d'une crise d'épilepsie a conduit à un traitement au levetirazetam 500 mg/12 heures.
Une fois la diurèse revenue à la normale, elle a été admise dans le service d'oncologie.
Pendant son séjour dans le service, une détérioration progressive de la fonction rénale a été observée, avec des taux de créatinine de 4,75 mg/dL, d'urée de 196 mg/dL, de potassium de 6,54 mEq/L, de sodium de 125 mEq/L et un taux de filtration glomérulaire de 10 %. La protéinurie des 24 heures était de 228 mg. Une nouvelle échographie rénale a été réalisée sans montrer plus d'hydronéphrose que précédemment.
D'autre part, étant donné la persistance des symptômes neurologiques, une IRM cérébrale a été réalisée (sans gadolinium) qui a révélé de discrètes altérations de la diffusion de la substance blanche profonde des deux lobes pariétaux, suggérant une leucoencéphalopathie débutante, possiblement liée aux médicaments. Une ponction lombaire a également été effectuée avec un liquide clair, qui s'est avéré strictement normal tant sur le plan biochimique que cytologique, avec des études microbiologiques négatives.
Compte tenu de la gravité de l'insuffisance rénale, du fait qu'il s'agissait d'une jeune patiente récemment diagnostiquée et que les options de traitement oncologique étaient actives, elle a été adressée à un centre de référence doté d'un service de néphrologie pour compléter l'étude (biopsie rénale) et évaluer la nécessité d'une hémodialyse.
La patiente a subi une hémodialyse les 5 et 6 avril, son état général s'est aggravé avec une détérioration neurologique progressive, elle est tombée dans le coma le 7 avril et a été transférée à nouveau à l'USI, où elle est décédée le 9 avril 2012 en raison d'une défaillance d'organes multiples. Aucune autopsie n'a été pratiquée.

Diagnostic
Le diagnostic suspecté, qui n'a pu être confirmé faute d'autopsie, est un tableau de toxicité secondaire au bevacizumab (hypertension, insuffisance rénale, thrombose veineuse et probable leucoencéphalopathie), les autres causes ayant été écartées.