Anamnèse
Homme de 71 ans avec des antécédents médicaux et chirurgicaux d'hypertension artérielle, de bronchopneumopathie chronique obstructive, de papillite de l'œil droit et de cholécystectomie. Suite à un résultat analytique de PSA de 30 ng/dL, il a été diagnostiqué en février 2009 par le service d'urologie comme ayant un adénocarcinome de la prostate dans le lobe droit, Gleason 2+3. Depuis lors, il a été suivi par ce service et traité par blocage androgénique complet.
Après une élévation progressive du PSA jusqu'à 567 ng/dL, ainsi que des douleurs rectales et fessières, une IRM pelvienne a été demandée en octobre 2011, qui a révélé une hypertrophie de la prostate avec une infiltration capsulaire du muscle releveur de l'anus, de la graisse, de la paroi antérieure du rectum et de la vésicule séminale droite, ainsi qu'une adénopathie iliaque droite et deux lésions hépatiques dans les segments II et V, soupçonnées d'être des métastases.
En novembre 2011, il a été adressé au service d'oncologie médicale par le service de radiothérapie, avec un diagnostic d'adénocarcinome de la prostate de stade IV réfractaire à l'hormonothérapie, pour l'instauration d'un traitement systémique et d'un contrôle analgésique. À cette époque, le patient présentait un taux de PSA de 934 ng/mL, un taux de DHEA de 25 ng/dL et un taux de testostérone de 0,07 ng/mL. Un scanner thoraco-abdominopelvien a été demandé pour compléter la stadification, montrant de multiples nodules pulmonaires, des adénopathies médiastinales, rétropéritonéales, iliaques communes et inguinales, et une masse prostatique hétérogène de 5 cm de diamètre, qui perd ses marges de différenciation avec la paroi rectale antérieure. Il n'y avait aucun signe de métastases osseuses ou hépatiques. L'étude a été complétée par une échographie abdominale pour l'évaluation du foie, qui n'a pas détecté de lésions compatibles avec des métastases, et par une scintigraphie osseuse qui n'a pas montré d'atteinte secondaire.
Une radiothérapie analgésique palliative a été débutée en novembre 2011, avec une dose totale de 30 Gy dans le volume de la prostate et les marges. Par la suite, en décembre 2011, une chimiothérapie à visée palliative a été débutée, selon un schéma de docétaxel 75 mg/m2 + prednisone 10 mg/jour.
Il s'est présenté aux urgences en janvier 2012 en raison d'une détresse respiratoire subaiguë d'une durée de trois jours avec un effort minimal.
À cette époque, elle avait reçu deux cycles de docétaxel, avec une diminution du taux de PSA à 300 ng/ml. Compte tenu de la suspicion de thromboembolie pulmonaire ou de progression pulmonaire, l'admission a été décidée pour étude et traitement.

Examen physique
ECOG 3, conscient et orienté. Couleur normale, normohydraté, normonourri. Eupnéique avec un masque à haut débit à 50%, saturation en O2 à 89%. Auscultation cardiaque : rythmique, pas de souffle audible.
Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire diminué avec des crépitants moyens et inférieurs dans les deux champs pulmonaires. Le reste de l'examen est normal.

Examens complémentaires
- NFS : leucocytes 11 290 mmc ; hémoglobine 9,7 g/dL ; plaquettes 20 6000 mmc ; glucose 185 mg/dL ; urée 47 mg/dL ; sodium 147 mmol/L ; potassium 3,8 mmol/L ; D-dimères 4,28 mg/dL.
- Gaz du sang artériel : pH 7,40 ; pO2 70 ; pCO2 33 ; bicarbonate 20,5 ; saturation en O2 93%.
- Radiographie du thorax : fibrose pulmonaire avec atteinte diffuse et bilatérale.
- Électrocardiogramme : rythmé à 90 bpm, sans altération de la repolarisation.
- Angio-TDM : petit défaut de réplétion compatible avec une thromboembolie affectant une branche segmentaire et sous-segmentaire du lobe inférieur droit. Il convient de noter l'apparition d'importants changements fibrotiques bilatéraux, affectant principalement les champs pulmonaires supérieurs et moyens, avec la présence de densités linéaires irrégulières, ainsi qu'une distorsion de l'architecture pulmonaire, avec des zones de nid d'abeille et de verre dépoli. Disparition pratique des nodules pulmonaires décrits dans les études précédentes.
- Tomodensitométrie thoracique à haute résolution : image compatible avec une fibrose pulmonaire bilatérale et diffuse.
- Echocardiographie : cavités de taille normale.
Contractilité segmentaire normale. Valves morphologiquement normales. FEVG préservée.
- Bronchoscopie : pas d'altération de l'épiglotte, des cordes vocales, de la trachée, de la carène, sécrétions blanchâtres denses à l'entrée des deux bronches principales, arbre bronchique gauche et droit normal. Un mini LBA de la lingula est réalisé, il n'est pas possible de réaliser un LBA complet en raison de la désaturation du patient.
- Cytologie pulmonaire : contenu macrophagique, cellularité inflammatoire et matériel mucoïde. Aucun signe de malignité.
- Test de diffusion pulmonaire : très forte diminution de la diffusion qui se corrige légèrement. TLCO SB 20,4 %, TLCO/VA 44,9 %.
- Spirométrie : CVF 46,2 % ; VEMS 43,9 % ; VEMS/CVF 72,1. Trouble ventilatoire mixte.

Traitement et évolution
Durant son séjour à l'hôpital, un traitement par oxygénothérapie, enoxaparine à doses thérapeutiques, bronchodilatateurs et antibiotiques à large spectre, couvrant les germes atypiques, a été mis en place sans amélioration nette. Après une étude exhaustive pour éliminer d'autres étiologies (infectieuses, tumorales, thromboemboliques légères), étant donné la suspicion que le tableau clinique était dû à une toxicité pulmonaire secondaire à des médicaments2, il a été décidé d'ajouter une corticothérapie à haute dose (méthylprednisolone 80 mg/jour), avec une amélioration progressive tout au long du séjour hospitalier, nécessitant moins d'apport d'oxygène. Finalement, après stabilisation clinique et hémodynamique, la patiente est sortie de l'hôpital avec une oxygénothérapie à domicile.
Le traitement par docétaxel a été définitivement suspendu en raison de l'apparition d'une fibrose pulmonaire et a été remplacé par l'acétate d'abiratérone 1 000 mg/jour au moment de la progression du PSA (trois augmentations consécutives).
Actuellement, les symptômes respiratoires du patient se sont améliorés et il est capable de se déplacer à domicile sans oxygène, avec un taux de PSA de 45,4 ng/mL.