Anamnèse
Une femme de 51 ans sans antécédents personnels a été diagnostiquée le 4 mai 2011 avec un scanner thoraco-abdominal montrant une tumeur intrapéritonéale hétérogène de 21 x 12,7 cm avec déplacement des anses intestinales, de l'utérus et de la vessie, ainsi qu'un piégeage urétéral, un implant péritonéal de 1,6 cm, et des adénopathies rétropéritonéales et mésentériques de taille pathologique.
Le 10 mai 2011, une laparotomie supra-infra-ombilicale a été pratiquée, découvrant une tumeur nécrosée ouverte sur l'espace rétropéritonéal, au niveau de la bifurcation aortique, qui a infiltré les anses de l'intestin grêle, le jéjunum, ainsi qu'une autre masse pelvienne infiltrant l'iléon et une autre masse moins volumineuse dans l'espace pariéto-colique gauche ; Une résection R1 a été effectuée et l'anatomie pathologique a révélé qu'il s'agissait d'une tumeur stromale gastro-intestinale, probablement d'origine mésentérique, avec infiltration de toutes les structures étudiées.
Le 17 juin 2011, il a commencé un traitement à l'imatinib à raison de 400 mg/jour par voie orale. Après le sixième mois de traitement, le patient a montré une rémission complète de la maladie et une excellente tolérance au médicament, sans toxicité clinique ou biochimique dans le PET-CT scan avec contraste de réévaluation.
Le 9 janvier 2012, une analyse de contrôle a montré une élévation des enzymes hépatiques, GOT 401 UI/L et GPT 865 UI/L, sans autres résultats intéressants. La patiente était asymptomatique à ce moment-là, sauf qu'elle avait eu une infection des voies respiratoires supérieures les jours précédents, pour laquelle elle avait pris de l'amoxicilline-acide clavulanique, du paracétamol et de la cloperastine, ainsi que son protecteur gastrique habituel, le pantoprazole 40 mg. Il a été décidé de ne pas administrer le cycle suivant d'imatinib et un scanner thoraco-abdomino-pelvien ainsi qu'une sérologie des hépatites A, B et C et du cytomégalovirus ont été demandés afin d'identifier l'origine de l'altération hépatique.
Le 13 février 2012, elle a été revue pour un contrôle, avec une diminution de moitié des transaminases et des marqueurs sérologiques négatifs pour l'hépatite. La tomodensitométrie n'a montré aucun signe de récidive tumorale. La patiente est restée sans aucun symptôme.
Le traitement par imatinib a été repris à une dose réduite de 300 mg/jour (réduction de 25 % de la dose) et, après deux semaines de traitement, la patiente est venue consulter pour une aggravation de son état général, des nausées, un ictère de la peau et des muqueuses, et une cholurie de deux jours. Elle n'a pas présenté de fièvre, d'altérations gastro-intestinales ou d'autres manifestations cliniques pertinentes.

Examen physique
État général normal. Jaunisse de la peau et des muqueuses. Bien hydraté et perfusé. Eupnéique.
Fébrile. Pas d'adénopathies périphériques palpables. Auscultation cardio-pulmonaire normale. Abdomen mou, dépressible, douloureux à la palpation dans l'hypochondre droit. Bruits hydro-aériques normaux.
Pas de masse ou d'organomégalie palpable. Pas de signes d'irritation péritonéale. Membres inférieurs sans œdème ni signe de thrombose veineuse profonde.

Examens complémentaires
- NFS : hémogramme normal ; coagulation normale ; bilirubine totale 20,6 mg/dL ; GOT 1 101 UI/L ; GPT 1 478 UI/L ; GGT 145 UI/L ; FA 157 UI/L ; pas d'autres résultats.
- Sérologie virale : cytomégalovirus négatif (anticorps anti-IgM), hépatite A négative (anticorps anti-IgM), HBsAg négatif, AntiHBc négatif, AntiHCV négatif.
- Échographie abdominale urgente : masse pelvienne hétérogène englobant l'utérus et les annexes avec une zone kystique de 36 mm et une zone plus solide ventrale à l'utérus de 30 mm, avec une taille totale incluant l'utérus d'environ 56 x 78 x 79 mm. Lésion hépatique solide dans le segment VI avec halo hyperéchogène et zone centrale hypoéchogène, mesurant environ 22 x 16 x 17 mm, ce qui dans le contexte suggère une extension et ne correspond pas au kyste décrit dans les tomodensitogrammes précédents situé dans le segment VII.
Absence de vésicule biliaire. Porta, voies biliaires, pancréas, aorte, reins et rate sans anomalie significative.
Pas de dilatation des voies excrétrices.
Vessie en réplétion moyenne avec des contours lisses.
Aucun liquide libre intra-abdominal n'est observé.
- Mutations de c-kit et de PDGFRA : demandées précédemment à la plateforme GEIS (Groupe espagnol de recherche sur les sarcomes) : Pour c-kit : mutation de l'exon 11 détectée (Del 550-558) ; mutations des exons 9, 13 et 17 non détectées. Dans PDGFRA : mutations de l'exon 12 et 18 non détectées.

Traitement et évolution
Compte tenu de l'insuffisance hépatique constatée et de l'exclusion de toute autre pathologie aiguë pouvant justifier les symptômes, le diagnostic d'hépatite toxique secondaire à l'imatinib a été posé et l'administration de ce dernier a été définitivement suspendue.
L'échographie a montré une nouvelle lésion hépatique d'un diamètre maximal de 2 cm qui, bien que nouvelle, ne justifiait pas une altération analytique aussi sévère.
La patiente, suivant les instructions du service digestif, département du foie, a commencé un traitement par acide ursodexycholique 300 mg toutes les 12 heures par voie orale, avec la possibilité de prendre du colestipol 1 comprimé toutes les 8 heures en cas de prurit, et a poursuivi des contrôles rapprochés hebdomadaires, ainsi que des bilans sanguins complets et de coagulation dans le service d'oncologie médicale et le service digestif.
Le 3 avril 2012, elle s'est présentée sans rendez-vous au service d'oncologie pour une urticaire généralisée sous forme de papules non prurigineuses. Elle a été adressée au service d'allergologie pour des examens complémentaires mais, compte tenu de la sévérité de la réaction, il n'a pas été possible de réaliser des tests de provocation à l'imatinib, et un traitement a été prescrit avec des antihistaminiques et de la prednisone 30 mg/jour par voie orale en posologie décroissante.
L'évolution de la patiente a été favorable, avec une réduction progressive des taux de bilirubine totale, de GOT et de GPT, avec des chiffres de 1,4 mg/dL, 52 UI/L et 76 UI/L, respectivement, six semaines après l'arrêt du médicament, et elle est actuellement asymptomatique.
Il convient de noter qu'après l'arrêt de l'imatinib et l'instauration du traitement par l'acide ursodexycholique, la patiente a développé une urticaire généralisée, qui est actuellement étudiée par le service d'allergologie. Les tests cutanés se sont révélés négatifs pour l'acide ursodexycholique et des tests de provocation orale sont en cours, bien qu'une autre réaction allergique tardive à l'imatinib ne puisse être exclue.