Anamnèse
Le patient est un homme marié de 53 ans, père de trois enfants et ambulancier. Il n'a pas d'allergies médicamenteuses. Ses antécédents personnels comprennent une hypertension artérielle sous traitement par valsartan/hydrochlorothiazide 160/25 mg (1-0-0) et une dyslipidémie sous traitement par atorvastatine 20 mg (0-0-1). Ex-fumeur depuis 3 ans (20 paquets/an). Non-buveur.

Le patient a consulté le service de dermatologie en 2000 en raison de la croissance récente d'un grain de beauté dans la région thoracique antérieure, et le grain de beauté a été excisé. L'anatomie pathologique (AP) a révélé un mélanome superficiel non ulcéré en phase de croissance verticale, grade III de Clark, Breslow 1,08 mm, frontières chirurgicales respectées. Au vu de ces résultats, la patiente a été adressée au service de chirurgie plastique ; l'excision a été élargie avec une marge de 2 cm et une lymphadénectomie droite a été pratiquée.
Le compte-rendu d'anatomie pathologique décrit une cicatrice cutanée sans tumeur résiduelle et un vide axillaire droit avec 13 adénopathies sans métastase. Il s'agit d'un mélanome malin à extension superficielle non ulcérée du tronc (paroi thoracique droite) pT2a N0 (0/13) M0, stade I-B.

Un suivi est indiqué, et il est resté sous surveillance jusqu'en 2004, date à laquelle il a décidé d'arrêter le suivi.

Elle s'est rendue aux urgences en avril 2011 en raison d'une tumeur de l'aisselle droite. Une échographie des tissus mous a révélé la présence de multiples ganglions lymphatiques dans l'aisselle droite, probablement métastatiques. Elle a été admise en chirurgie plastique, où l'étude a été complétée par une tomodensitométrie (TDM) qui a révélé de multiples adénopathies axillaires droites pathologiques. Une ponction à l'aiguille fine a été réalisée, qui a révélé une récidive de multiples ganglions lymphatiques axillaires droits.

Une excision en bloc du conglomérat adénopathique axillaire antérieur droit et une excision partielle du muscle pectoral mineur ont été réalisées. Le PA décrit des métastases de mélanome dans 18 des 19 ganglions lymphatiques. Le patient a été adressé au service d'oncologie médicale pour évaluer un traitement complémentaire.

Examen physique
ECOG 0, poids 110 kg, taille 168 cm, SC 2,2 m2. Surcharge pondérale. Pas d'adénopathie cervicale.
Auscultation cardio-pulmonaire normale. Présence d'une cicatrice sur la paroi thoracique antérieure droite de 13 cm (horizontale) et d'une cicatrice dans l'aisselle droite de 12 cm (verticale). Le reste de l'examen physique était normal.

Tests complémentaires
"Tests de laboratoire normaux.
"La tomodensitométrie a montré plusieurs ganglions lymphatiques pathologiques dans le creux sus-claviculaire droit et dans la région axillaire droite du site chirurgical.
"La tomographie par émission de positons (PET-CT) montre de multiples foyers d'activité métabolique pathologique intense (SUV 13,7) correspondant à des adénopathies dans la région supraclaviculaire, la région axillaire profonde et la région sous-pectorale droite, compatibles avec des métastases.

Diagnostic
Le diagnostic de progression ganglionnaire axillaire-supraclaviculaire et sous-pectorale droite ayant été posé (juin 2011), une demande de sauvetage chirurgical a été adressée à la chirurgie plastique, qui a été rejetée en raison de l'effort chirurgical maximal et de l'évolution rapide. Une radiothérapie radicale a donc été réalisée, administrant un total de 50 Gy à l'aisselle droite, au pectoral mineur et à la fosse supraclaviculaire droite, qui s'est achevée en septembre 2011. Elle a présenté une réponse radiologique et métabolique complète, et il a donc été décidé de la suivre. En septembre 2012, une rechute métabolique des ganglions lymphatiques sus-claviculaires, hiliomédiastinaux et périgastriques subcentimétriques droits a été détectée par TEP-TDM, après un intervalle sans maladie (ISM) de 12 mois. Le patient étant asymptomatique, il a été décidé de le surveiller et de commencer le traitement après une progression symptomatique.

Traitement
En janvier 2013, il a présenté une progression clinique (syndrome constitutionnel) et la tomodensitométrie a montré une progression hématomédiastinale. Une détermination du B-RAF a été demandée, montrant une mutation en V600E. En janvier 2013, un traitement de première ligne pour une maladie avancée a été débuté avec du vemurafenib1 960 mg v.o. toutes les 12 heures, avec une réponse radiologique partielle en mai 2013 et une stabilité radiologique en août 2013. La principale toxicité était une éruption cutanée dans la région interglutéale G-1.

En septembre 2013, après 8 mois de traitement par vemurafenib, elle s'est rendue aux urgences pour des douleurs pleurales et une dyspnée à l'effort modérée. Une radiographie thoracique a montré un nouvel épanchement pleural droit et une biopsie pleurale, une thoracentèse diagnostique et une évacuation (600 cc de liquide séreux) ont été réalisées. La biopsie pleurale s'est révélée positive pour le mélanome. La tomodensitométrie a montré une progression vers les ganglions lymphatiques pleuraux et médiastinaux droits, de sorte qu'une deuxième ligne de traitement par ipilimumab2 3 mg/m2 tous les 21 jours, quatre cycles, a été indiquée. Le patient a bien toléré le traitement, avec une réponse complète des ganglions lymphatiques médiastinaux et une réponse partielle de la plèvre droite après trois cycles.

En juin 2014, la tomodensitométrie a montré une progression de la maladie médiastinale et épiphrénique, de la maladie pleurale droite et des ganglions lymphatiques péritonéaux. Une troisième ligne de traitement a été prescrite avec du témozolomide 200 mg/m2 pendant 5 jours, tous les 28 jours, avec une bonne tolérance. Après le quatrième cycle, une progression pleurale gauche a été observée. Un drainage pleural gauche et une pleurodèse ont été réalisés. A cette époque, le patient présentait un ECOG 2, avec des besoins accrus en analgésiques (MST 200 mg toutes les 12 heures) et de l'oxygène à domicile. Il a commencé la quatrième ligne de traitement par pembrolizumab3 à raison de 2 mg/kg tous les 21 jours, à la demande du programme d'utilisation compassionnelle, présentant un bénéfice clinique après le premier cycle (ECOG 1, amélioration de la ventilation, nous avons donc suspendu l'oxygénothérapie, il a mené une vie active sans limitations pour les activités de base de la vie quotidienne), une réponse radiologique partielle de la plèvre après le quatrième cycle, une bonne tolérance. Après le sixième cycle, elle a présenté une progression clinique (augmentation du périmètre abdominal) et une réponse radiologique péritonéale ; une paracentèse évacuatrice de 1 900 cc a été réalisée et la biopsie péritonéale a montré une infiltration par un mélanome V600E muté B-RAF. En avril 2015, il a commencé la cinquième ligne de traitement avec dabrafenib 150 mg toutes les 12 heures-trametinib4 2 mg toutes les 12 heures. L'atorvastatine a été arrêtée en raison d'une interaction avec le dabrafenib. Après un mois de traitement, elle a présenté une réponse clinique, une diminution du périmètre abdominal, une perte de poids de 10 kg, une diminution des besoins en analgésiques (MST 30 mg toutes les 12 heures). Elle a été admise à J+19 pour une pyrexie G-1, dans le contexte des inhibiteurs du B-RAF, qui s'est résolue spontanément, et elle a poursuivi le traitement prescrit sans nécessiter d'ajustement de dose jusqu'à présent, en attendant une mise à jour de l'étude après 2 mois de traitement.

Evolution
Après un mois de traitement avec cette dernière ligne, le patient a montré une réponse clinique, avec une diminution du périmètre abdominal, une perte de poids de 10 kg et une diminution des besoins en analgésiques (MST 30 mg toutes les 12 heures). Il a été admis à J+19 pour une pyrexie G-1, dans le contexte des inhibiteurs de B-RAF, qui s'est résolue spontanément, et il a continué le traitement prescrit sans nécessiter d'ajustement de dose jusqu'à présent, en attendant une mise à jour de l'étude après 2 mois de traitement.