Anamnèse
Homme, 70 ans, agriculteur, pas d'allergies, fumeur d'un paquet par jour. Il a souffert d'une brucellose à l'âge de 40 ans et d'une bronchite chronique à l'heure actuelle. Il a été opéré en 1992 d'un cholestéatome gauche et, en 1998, d'une mastoïdectomie gauche radicale pour une mastoïdite avec abcès cervical et cérébelleux en raison de la persistance de la maladie.
En mars 2004, il a consulté pour une ulcération dans l'hémiscrotal droit depuis trois mois, et une résection de la zone affectée a été effectuée. L'échantillon a montré un léiomyosarcome avec un indice mitotique élevé et un bord de résection affecté positif pour l'actine musculaire lisse et négatif pour les kératines AE1-AE3, S100 et CD34. En mai 2004, les marges ont été élargies et, comme aucune implication tumorale n'a été trouvée, le patient a continué à être examiné par le service d'urologie.
En février 2005, au cours de l'étude d'une tumeur du deltoïde droit de 9 cm présente depuis huit ans et qui semblait être un neurofibrome ou un neurinome à l'IRM, des nodules pulmonaires et un épanchement pleural dans l'hémithorax gauche ont été observés à la radiographie du thorax. Le scanner thoracique a confirmé un épaississement pleural gauche associé à un épanchement localisé et la présence de nodules de 1 cm dans le lobe supérieur gauche et le lobe inférieur droit, suggérant une métastase et supposés provenir du léiomyosarcome dont il avait souffert l'année précédente.
En avril 2005, il a commencé une chimiothérapie palliative à base de doxorubicine 75 mg/m2 jour 1 et d'IFX 2 500 mg/m2 jours 1-3 tous les 21 jours. Après le premier cycle, il a été admis pour une neutropénie fébrile de grade IV. Au cours du deuxième cycle, il a été réadmis pour une hématurie franche au deuxième jour de traitement, attribuée à une cystite hémorragique due à l'IFX, qui a répondu de manière adéquate au traitement par mesna 1 400 mg/4 heures. Au 4ème cycle de traitement, une réponse radiologique partielle a été observée, avec une diminution de l'épanchement pleural et de la taille des nodules pulmonaires.
A la fin du 6ème cycle, le patient a été référé au service des urgences en raison d'une diminution sévère du niveau de conscience et d'une myoclonie.

Examen physique
Le patient a présenté une grave altération de la conscience, une absence de réaction aux stimuli douloureux et des myoclonies sans distribution spécifique.
Aucun signe de focalisation n'a été détecté à l'examen neurologique ni aucune altération de l'examen du cou, de l'auscultation cardio-pulmonaire, de la palpation abdominale ou de l'étude des membres inférieurs. Il n'y avait pas d'antécédents de crises et l'apparition a été subaiguë sur 48 heures.

Tests complémentaires
L'analyse de sang n'a révélé aucune altération de la formule hématologique ni aucune altération biochimique justifiant un trouble métabolique. Les taux de glucose, d'ions, de calcium et de magnésium étaient normaux et les fonctions hépatiques et rénales étaient préservées. La tomodensitométrie cérébrale n'a pas détecté de lésions occupant l'espace et évoquant une tumeur ou une atteinte vasculaire. Le patient a été admis en raison d'une suspicion d'encéphalopathie IFX.

Diagnostic
Encéphalopathie induite par l'ifosfamide.

Traitement et évolution
Un traitement au bleu de méthylène à 1 % (50 mg dilués dans 100 cc de solution saline à perfuser en 15 minutes, toutes les 4 heures) a été instauré et le patient s'est complètement rétabli sur le plan neurologique dans les 24 heures. Cependant, son état général s'est détérioré quelques jours plus tard, avec l'apparition d'une fièvre d'origine respiratoire et probablement associée à une aspiration, qui ne s'est pas améliorée avec l'antibiothérapie. La poursuite du traitement actif a été déconseillée et le patient est décédé quelques jours après l'instauration de la sédation.