Anamnèse
Une femme de 39 ans. Ses seuls antécédents personnels étaient une maternité prolifique (FO : G4P4A01C) et une perte de poids récente d'environ 4 kg, qu'elle attribuait à un stress professionnel accru. Sur le plan sociodémographique, elle n'avait pas d'antécédents intéressants. Elle n'avait pas d'habitudes toxiques, pas d'allergies médicamenteuses connues et pas de traitement habituel, à l'exception de complexes vitaminiques intermittents. Sa mère souffrait d'une épilepsie focale bien contrôlée et son père avait été opéré d'un cholestéatome otique. Le mari et les enfants sont en bonne santé.

Elle s'est présentée au service des urgences avec une douleur intense dans la fosse rénale droite irradiant vers la fosse iliaque ipsilatérale depuis environ 12 heures. Elle s'était administré des analgésiques conventionnels à domicile, sans résultat satisfaisant. C'est donc pour cette raison qu'elle a consulté. La douleur était topographiquement focalisée à cet endroit, sans irradiation. Elle était continue, de forte intensité, avec des caractéristiques non coliques.

Il ne présentait pas de dysurie, d'hématurie, de syndrome mictionnel ou de troubles du rythme urinaire. Elle ne présentait aucun symptôme respiratoire. Elle n'avait pas de vertiges et ne ressentait pas de déficits sensoriels ou moteurs pouvant suggérer une altération neurologique. En ce qui concerne l'abdomen, elle n'a ressenti de douleur dans aucune autre région topographique. Elle était nauséeuse, mais n'avait pas vomi.

Ses selles étaient généralement constipées. Il résolvait ce problème en buvant occasionnellement une tisane laxative du commerce. Cependant, il n'avait jamais observé d'altération des propriétés organoleptiques des selles.

Elle n'avait pas de fièvre à la maison et ne présentait pas non plus de sensation de dysthermie floride. Ses règles étaient normales - la dernière datant de 8 jours - sans métrorragie ni dysménorrhée.

D'un point de vue gynécologique, elle n'avait pas observé de perturbations dans ses pertes vaginales ni d'autres altérations dignes d'intérêt qui auraient conduit à soupçonner ce système d'être à l'origine de ses symptômes.

Le reste de l'anamnèse, structurée par organes et systèmes, n'a révélé aucune donnée ayant une signification pathologique pour le processus en question.

Examen physique
La patiente était en bon état général, avec un sentiment de maladie. Elle était consciente et orientée de manière autonome. Pâle, mais sans jaunisse de la peau et des phanères. Eupnéique à l'air ambiant (saturation en O2 : 98 %), sans utilisation des muscles accessoires ni traction intercostale. L'hémodynamique était stable (TA 109/78 mmHg, FC 89 bpm, RR 17 rpm). Sa température axillaire était de 37,3 ºC.

Pas d'altération de la sphère ORL. Pas d'adénomégalie dans les principaux territoires cervicaux. Otoscopie bilatérale strictement normale. Pas de goitre.

L'auscultation cardiaque était normale, avec des tonalités rythmiques et aucun murmure ou extratonos dans les foyers principaux. L'auscultation respiratoire a montré un murmure vésiculaire préservé jusqu'aux bases avec de légers rhonchi à prédominance téléspiratoire qui se déplaçaient à la toux, mais sans aucun autre bruit superposé.

A la palpation de l'abdomen, une douleur sélective de faible intensité est observée à la compression tangentielle directe de l'épigastre. Aucune douleur dans aucune autre région, sauf à la palpation profonde de la fosse iliaque droite.

Il y avait une défense abdominale volontaire, mais il ne s'agissait pas d'un abdomen aigu explicite. Le signe de Blumberg était douteux dans la FID. Le signe de Rosving était également douteux. Le signe de Murphy semblait négatif. A l'auscultation, elle présentait des bruits de lutte hydro-aériens d'intensité normale, non métalliques et peu impressionnants.
Ses orifices herniaires étaient normaux, de même que la percussion bilatérale du poing rénal. Il n'y avait pas de pôle splénique palpable. Elle présentait une cicatrice dans la région sus-pubienne résultant d'une précédente césarienne, sans altération ni eczéma superficiel. Pas d'adénomégalie dans la région inguinale. Il n'y avait pas d'autres altérations intéressantes.
Sur le plan neurologique, elle est indemne, sans altération de l'examen des nerfs crâniens ni des principales manœuvres motrices. L'examen des principaux dermatomes n'a révélé aucune altération focale ou généralisée de la sensibilité. Elle avait une coordination parfaite, n'était pas dysmétrique et avait une démarche non ataxique sans augmentation de la base d'appui. Elle ne présente aucun des signes méningés explorés.
Les membres inférieurs ne présentent pas de signes de TVP ni d'œdème, les pouls sont présents et il n'y a pas d'autres altérations évoquant une atteinte vasculonerveuse aiguë.
Le reste de l'examen était tout à fait banal.

Tests complémentaires
"Compte tenu de l'examen physique, et orientant le cas comme un possible début d'abdomen aigu d'origine FID, une étude analytique de base a été réalisée. Entre-temps, une analgésie OMS de deuxième niveau et un traitement symptomatique des nausées ont été prescrits.
"Les résultats de l'analyse sanguine ont montré une leucocytose de 12 317, avec 78% de neutrophiles. La seule altération de la série rouge était une hémoglobine de 11,6 mg/dl. La numération plaquettaire était bonne. Sur le plan biochimique, la seule constatation est une hyperbilirubinémie totale (2,6 mg/dl) aux dépens d'une bilirubine indirecte inconnue jusqu'alors (1,8 mg/dl). Ses transaminases étaient normales, bien que plutôt dans la partie supérieure de l'intervalle de référence. L'amylase et le reste du profil hépatique étaient inchangés, de même que les principaux ions et cations. La coagulation était normale.
"Compte tenu des résultats obtenus, en ajoutant l'examen physique aux tests de laboratoire, il a été décidé d'effectuer une simple échographie abdominale et des voies urinaires, le premier diagnostic de suspicion justifiant la clinique étant une appendicite aiguë potentielle par opposition à une torsion d'ovaire. L'échographie réalisée dans la région rétropéritonéale droite a révélé des structures tubulaires de morphologie serpineuse, certaines d'entre elles sans flux Doppler à l'intérieur, qui semblaient être en contact avec une autre structure tubulaire hypoéchogène avec un flux lent partiel à l'intérieur, émergeant de l'ovaire droit et atteignant la veine cave inférieure. À l'intérieur de celle-ci, on a observé un matériel échogène situé à la périphérie de la lumière, suggérant la présence d'un thrombus. Mais l'affaire ne s'arrête pas là.
En plus de ce qui précède, au moins deux lésions hépatiques hypoéchogènes focales aux limites irrégulières et mal définies, avec des zones de faible calcification à l'intérieur, évoquant des métastases, ont également été mises en évidence. Elles présentaient une faible activité Doppler avec déplacement des vaisseaux environnants en raison d'un possible effet de masse. Nous avions donc une thrombose de la veine ovarienne droite associée à au moins deux lésions hépatiques hypoéchogènes évoquant des métastases.
"Par prudence, le radiologue a recommandé des examens complémentaires. Il a donc été décidé de programmer un scanner du thorax, de l'abdomen et du bassin dans le cadre d'un protocole de recherche d'une tumeur primaire encore inconnue. Quelques jours plus tard, la tomodensitométrie a confirmé, comme prévu, la thrombose de la veine ovarienne droite en montrant une absence d'opacification après l'administration d'un produit de contraste.
Il a également confirmé les deux lésions focales trouvées précédemment, mais a également montré d'autres lésions dans les segments III, VI et VII supracentimétriques, significatives et évocatrices de métastases. Outre l'adénomégalie présentant des caractéristiques radiologiques de malignité, une nouvelle découverte a été la présence d'un épaississement irrégulier de la paroi gastrique corpo-fundique exophytique, hautement suggestif d'un processus néoplasique dépendant de la paroi de l'estomac.
Entre-temps, la patiente - déjà héparinée - avait un contrôle acceptable de la douleur avec des opioïdes faibles, mais sa détérioration clinique était évidente et progressive.

Diagnostic
Un examen sanguin plus approfondi a révélé une augmentation de l'ACE et du Ca.19-9.

Une EDA ciblée a été réalisée et une formation gastrique fortement évocatrice de néoplasie a été confirmée visuellement et des échantillons suffisants ont été prélevés à la surface de la formation gastrique pour analyse.

Au microscope, la découverte a été classée comme un adénocarcinome gastrique modérément différencié, variante de l'anneau de signet. L'agrandissement de l'étude immunohistochimique était en parfait accord avec la vision initiale du pathologiste. L'étude moléculaire n'a pas détecté d'amplification de c-erb2 neu.

L'étude d'extension a été complétée par une évaluation métabolique des lésions par PET-CT, où leur nature néoplasique a été confirmée, car elles présentaient un SUV plus que significatif à la fois dans l'estomac primaire et dans de multiples foyers dans le parenchyme hépatique, sur les segments IV, III, VII, V et VI, ainsi que des foyers hyperharmonieux sur les adénopathies para-aortiques, paracavales et interaortocavales.

Après une synthèse des tests effectués, un comité multidisciplinaire a été mis en place pour tenter de trouver une solution consensuelle au problème posé.

Traitement
Dans un contexte de décisions partagées, il est considéré que la patiente n'est pas candidate - en raison du volume de la maladie qu'elle présente et de son état général - à un traitement chirurgical ciblé. Un schéma de chimiothérapie standard avec EOX en intention palliative toutes les 3 semaines a été choisi, avec une réduction de 25 % de la dose en raison de l'état général.
Simultanément, l'unité de soins palliatifs a été informée pour veiller à ce que la patiente reçoive les meilleurs soins de soutien possibles pendant son traitement actif contre le cancer. Un programme de contrôles rapprochés a été mis en place avec la patiente.

L'évolution
L'état général de la patiente s'est de plus en plus dégradé, avec des répercussions négatives sur son autonomie en ABVD. Bien qu'un bénéfice clinique modéré ait pu être observé avec le premier cycle en raison d'une diminution des besoins en analgésie et d'une réduction des symptômes dyspeptiques de la patiente, la situation n'a pas évolué comme prévu.

La perte de poids était évidente et les tests analytiques ont montré une progression biochimique due à une augmentation des marqueurs tumoraux. Il a été décidé de procéder à une réévaluation par TEP-TDM au cours du troisième cycle, montrant une nette progression métabolique et morphologique de la tumeur. Son ECOG excluait l'initiation d'une seconde ligne de traitement.

Compte tenu de la situation, il a été orienté vers l'unité de soins palliatifs où, malheureusement, son exitus lethalis a été confirmé 12 jours plus tard.