Anamnèse
Un homme de 66 ans, ex-fumeur depuis 6 ans, avec une dose cumulée de 40 paquets-années, qui a consulté en traumatologie pour une coxalgie droite progressive sévère à caractéristiques mixtes, évoluant depuis 1 mois, sans lien avec un traumatisme antérieur, une fièvre ou un syndrome constitutionnel.

Examen physique
Bon état général. Bien nourri. Pas d'adénopathies accessibles. Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.
Abdomen sans masse palpable. Examen rectal compatible avec une hypertrophie prostatique. Hanches mobiles et non douloureuses à la mobilisation passive ou active. Lassegue négatif bilatéralement.

Examens complémentaires
Radiographie pulmonaire : une masse pulmonaire a été observée dans le lobe supérieur gauche.
Numération sanguine complète avec hémogramme de base et biochimie : aucun résultat intéressant. PSA sérique de 8 ng/ml (hyperplasie bénigne de la prostate connue).
Tomodensitométrie du thorax au bassin et imagerie par résonance magnétique (IRM) du bassin : masse pulmonaire de 38 mm. Lésion dans la branche iliopubienne droite, avec des caractéristiques ostéolytiques et une composante de tissu mou. À l'IRM, elle infiltre le faisceau musculaire et la prostate sans suggérer son origine.
Tomographie par émission de positons (TEP)-CT : hypermétabolisme suggérant la viabilité de la tumeur (SUV 25,7 poumon, SUV 15,7 os), ainsi qu'une adénopathie adjacente à la crosse de l'aorte (SUV 15,7).
IRM du cerveau : aucun résultat. Une ponction-biopsie des deux masses a été réalisée et a révélé un adénocarcinome d'origine pulmonaire. EGFR indéterminé en raison d'un échantillon insuffisant.

Diagnostic
Adénocarcinome pulmonaire de stade clinique IV-b (T2N2M1b) (lésion osseuse unique). Niveau de performance (PS) 1.

Traitement
Le cas a été présenté au Comité multidisciplinaire, et il a été décidé de traiter radicalement la lésion osseuse par RT (40 Gy) et de traiter la lésion pulmonaire par QT-RT (CDDP 75 mg/m2 et pemetrexed 500 mg/m2 le jour 1, tous les 21 jours, 4 cycles + radiothérapie externe, dose totale 66 Gy), suivi d'un traitement d'entretien au pemetrexed 500 mg iv tous les 21 jours.

Evolution
Après le troisième cycle de pemetrexed, avec un intervalle sans progression de 6 mois, le patient a été admis pour une crise comateuse et de nouvelles lésions sont apparues, 1 iliaque, 1 suprarénale et 2 cérébrales (pariétale 2,4 x 2 cm et occipitale 5 mm), avec une réponse complète des lésions initiales. La lésion musculaire a été biopsiée et une radiothérapie stéréotaxique fractionnée a été administrée aux deux lésions cérébrales (31,5 Gy et 25,5 Gy). Résultat génétique : mutation EGFR exon 20 S7681.
ALK : FISH positif pour le réarrangement. Dans l'attente d'une confirmation ALK par le laboratoire central, l'erlotinib 150 mg/jour a été débuté, avec une réponse métabolique complète après le troisième cycle et une bonne tolérance (éruption cutanée de grade 2). Stable 19 mois après le diagnostic.