Anamnèse
Femme de 53 ans, pas d'allergies médicamenteuses. Ancienne fumeuse depuis 18 ans, à raison de 10 cigarettes par jour, sans autres habitudes toxiques. Thrombose veineuse profonde à l'âge de 23 ans, ostéoporose et lombosciatique traitées par homéopathie.

Examen physique

Examens complémentaires
Le patient s'est présenté au service des urgences d'un hôpital régional le 18.10.2012 en raison d'une dyspnée progressive depuis 2 mois jusqu'à devenir un effort minimal et d'une douleur pleurétique. La radiographie du thorax a montré un motif nodulaire bilatéral. La bronchoscopie a identifié une inflammation diffuse. La cytologie des biopsies bronchiques, des lavages bronchiques et des aspirations bronchiques s'est révélée négative. La tomodensitométrie thoracique a révélé une adénopathie médiastinale, un schéma interstitiel-alvéolaire bilatéral et une lésion solide sous-pleurale périphérique de 12 mm. La patiente a été adressée à un hôpital universitaire où une biopsie pulmonaire ouverte a été pratiquée. Le soir même, elle a été admise à l'unité de soins intensifs en raison d'une insuffisance respiratoire nécessitant une ventilation non invasive (BPAP). Un nouveau scanner thoracique a montré de multiples nodules bilatéraux de moins de 5 mm, bien délimités. Rehaussement en verre terni, image en "pavé", condensations multiples du parenchyme pulmonaire, prédominant dans les lobes apicaux et supérieurs avec des images de bronchogramme aérien et d'épaississement péribronchique. Adénopathies prévasculaires multiples, fenêtre aorto-pulmonaire, sous-cardinale bilatérale et parahilaire avec léger épanchement péricardique. Le diagnostic était très évocateur d'une sarcoïdose de stade 2, et un traitement par corticostéroïdes systémiques a été instauré.

Diagnostic
L'anatomie pathologique (20.11.13) a mis en évidence un adénocarcinome papillaire du poumon avec infiltration massive des vaisseaux lymphatiques. Stade IV (lymphangite carcinomateuse bilatérale) chez une patiente d'ECOG 4 admise en soins intensifs, nécessitant une FiO2 de 80-100 % avec BPAP en raison d'une insuffisance respiratoire secondaire à la dissémination avancée de sa maladie.

Le traitement
Une réunion de famille a été organisée pour informer le patient du diagnostic et de l'incurabilité de la maladie. La possibilité de recevoir un traitement à l'erlotinib a été proposée si la patiente présentait une mutation du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR). Si l'état de la patiente ne s'améliorait pas au bout d'une semaine, seul un traitement de soutien a été convenu. L'erlotinib a été administré à raison de 150 mg/jour. Après deux jours, l'état de la patiente s'est amélioré avec une diminution de l'assistance respiratoire. Elle a été transférée dans le service d'oncologie et une scintigraphie osseuse a été réalisée : dissémination osseuse multiple. Le 30 novembre, elle est sortie de l'hôpital avec 150 mg d'erlotinib, en maintenant ses saturations sans oxygénothérapie. Les résultats de l'étude moléculaire ont confirmé la mutation de l'EGFR dans l'exon 19.

Évolution
La tomodensitométrie réalisée à deux mois a montré une amélioration radiologique avec une diminution de l'atteinte néoplasique parenchymateuse et pleurale bilatérale et des métastases osseuses. En raison d'une toxicité cutanée (éruption acnéiforme) de grade (G) 2 et d'une xérophtalmie de grade G2, il a été rétrogradé à 100 mg/jour d'erlotinib, avec une bonne tolérance et un maintien d'une vie normale avec un ECOG actuel de 0.