Anamnèse
Voici le cas d'une personne qui a survécu longtemps à sa maladie.

Le patient était un homme de 63 ans, non-fumeur, sans antécédents cliniques particuliers.
Sa mère est décédée d'un carcinome pulmonaire dans ses antécédents familiaux.

En décembre 2007, la patiente a consulté pour un hématome sous-unguéal datant d'un an ; elle n'avait pas consulté auparavant car elle l'attribuait au sport. En janvier 2008, la lésion a été étudiée par biopsie, compatible avec un mélanome lentigineux acral ulcéré, de 4 mm de taille, en phase verticale. Pour compléter l'étude, le 13 février 2008, un scanner TEP/TDM (tomographie par émission de positons/tomographie assistée par ordinateur) a été réalisé, qui a montré une captation au niveau du premier orteil du pied droit avec un SUV (standardised uptake value) maximal de 26,25 compatible avec la malignité et une légère augmentation de la captation dans un ganglion lymphatique au niveau inguinal droit.

Le 26 février 2008, il a subi une excision du premier orteil du pied droit et du ganglion sentinelle inguinal avec un rapport de mélanome de 4,3 mm avec atteinte du ganglion sentinelle voisin. pT4 N1 M0. Stade IIIB. BRAF et N RAS non mutés.

Le 2 avril 2008, il a subi une lymphadénectomie inguinale droite avec un rapport de lymphadénite réactive dans les sept ganglions réséqués.

Examen physique
Le 11 avril 2008, il est venu dans notre centre pour un deuxième avis et pour poursuivre son traitement. A l'examen physique, le patient est de phototype III, cheveux bruns et yeux bruns.
Il est en bon état général, ECOG 0 (Eastern Cooperative Oncology Group performance status), avec quelques lentigines sur les épaules et le tiers supérieur du dos, sans autre élément intéressant.

Tests complémentaires
Dans les tests analytiques, l'hémogramme et la biochimie étaient dans les limites de la normale. La protéine S-100 était de 0,02 mcg/l (normale < 0,2 mcg/l) et la LDH de 150 UI/l (normale 90-225 UI/l).

Diagnostic
Mélanome acral. pT4 N1 M0. Stade IIIB. B RAF et N RAS non mutés.

Traitement
Le risque élevé de récidive a été expliqué au patient et un traitement adjuvant par interféron à haute dose a été proposé. Il a reçu la première dose d'interféron alfa 2b (20 mU/m2sc) le 21 avril 2008, présentant des symptômes pseudo-grippaux contrôlés par le paracétamol, sans autre toxicité associée au traitement. Elle a bien toléré les quatre cycles d'induction et a commencé le traitement d'entretien avec des doses de 100 % toutes les 2 semaines ; après la première dose, elle a présenté une neutropénie de grade 3 (900 neutrophiles), de sorte que la dose a été réduite à 80 %. Par la suite, après le troisième cycle, le traitement a été arrêté en raison d'une toxicité hépatique de grade 3 ; après récupération des enzymes hépatiques, la dose a été réduite à 50 % (10 mU/m2sc).

L'entretien s'est poursuivi avec une bonne tolérance jusqu'à ce que sept cycles aient été effectués.

Évolution
En octobre 2008, le scanner de contrôle a montré une masse surrénalienne gauche mesurant 2,4 x 2,7 cm et une adénopathie inguinale droite mesurant 1,3 cm. L'étude a été complétée par une TEP, qui s'est révélée positive pour une tumeur maligne au niveau de la surrénale gauche, une adénopathie inguinale droite et une adénopathie cervicale gauche. Au vu de ces résultats, il a commencé en décembre 2008 un traitement systémique par dacarbazine à la dose de 1 000 mg/m2 par voie sous-cutanée, avec une bonne tolérance. Après six cycles, on a constaté une rémission complète de toutes les lésions, à l'exception de la métastase surrénalienne ; la localisation surrénalienne unique a été confirmée par un nouveau PET-CT scan. Le 22 mars 2009, la métastase surrénalienne a été réséquée avec un rapport de métastase de mélanome.
En juin 2009, un scanner de suivi a montré deux lésions de 2 cm, l'une adjacente à la capsule splénique et l'autre jéjunale. Il a été traité par carboplatine à une dose de 876 mg pendant trois cycles, avec une neutropénie de grade 3 après le troisième cycle. Lors de la tomodensitométrie d'évaluation de la réponse, une progression de la maladie a été observée au niveau de la capsule splénique.
Compte tenu de la nouvelle progression, il a commencé en septembre 2009 une nouvelle ligne de traitement par taxol hebdomadaire en association avec le bevacizumab, et l'évaluation après le troisième cycle a montré une réponse dissociée avec disparition des lésions périspléniques et jéjunales et croissance des nodules au niveau crural et diaphragmatique. La protéine S-100, qui était auparavant dans la plage normale, était élevée, avec une valeur de 0,22 mcg/l (normale < 0,2), la LDH était de 175 UI/l. Une étude mutationnelle C-KIT a été réalisée et s'est révélée négative.
Cela a été interprété comme une progression de la maladie et en décembre 2009, étant donné la bonne réponse antérieure à la dacarbazine, il a commencé un traitement au témozolamide à une dose de 150 mg/m2 sc les jours 1 à 5. L'évaluation oncologique après les troisième et sixième cycles était une réponse partielle, avec une diminution de S-100 à 0,07 mcg/l. Après le neuvième cycle, une stabilisation a été observée, avec une valeur de 0,22 mcg/l (normale < 0,2). Après le neuvième cycle, une stabilisation de la réponse a été obtenue dans les tests radiologiques. Le patient a terminé 13 cycles.
Le scanner de contrôle réalisé en avril 2011 a rapporté une progression au niveau de la capsule splénique et l'apparition d'un nodule de 35,4 mm dans l'hypochondre gauche.
Compte tenu de la progression de la maladie chez un patient d'ECOG 0, un traitement par ipilimumab à la dose de 3 mg/kg de poids corporel (usage compassionnel) a été instauré, la première dose ayant été reçue le 16 mai 2011 ; 4 cycles ont été administrés avec une bonne tolérance, qui se sont terminés en juillet 2011 ; le scanner réalisé en fin de traitement a montré une réponse dissociée, la lésion périsplénique ayant disparu, mais le nodule de l'hypochondre gauche ayant augmenté de volume. Après 24 semaines de traitement par ipilimumab, un nouveau scanner a été réalisé, montrant une nette progression dans l'hypochondre droit avec une augmentation de la taille de la masse à 118 mm.
Les tests de laboratoire ont montré une élévation du S-100 à 0,6 mcg/l (normale < 0,2 mcg/l), la LDH était dans la fourchette normale. Compte tenu de cette nouvelle progression chez un patient ECOG 0 atteint d'un mélanome métastatique non muté pour BRAF, NRAS et C-KIT, ayant reçu de multiples traitements antérieurs, il a été décidé d'administrer de la fotémustine à une dose de 100 mg/m2 toutes les 3 semaines. Après le deuxième cycle, le taux de S-100 a diminué à 0,22 mcg/l, atteignant des valeurs normales de 0,04 mcg/l après le troisième cycle. Le scanner d'évaluation de la réponse montre une réponse partielle, la masse mesurant maintenant 36 mm. Compte tenu de la bonne réponse et de la localisation unique dans l'hypochondre gauche confirmée par le PET-CT, une résection chirurgicale de la métastase a été décidée et, le 2 juillet 2012, une résection large de la tumeur plus une omentectomie ont été effectuées avec un rapport anatomique pathologique de stéatonécrose, sans aucune preuve de cellules tumorales.
En mai 2013, lorsque deux nodules ont été découverts, l'un dans l'épigastre mesurant 1,5 cm et l'autre dans le mésogastre mesurant 1 cm, la biopsie était positive pour une métastase de mélanome ; les nodules ont été enlevés, confirmant l'origine métastatique, une atteinte musculaire a été trouvée avec des marges libres mais inférieures à 1,5 mm, de sorte qu'un traitement avec radiothérapie adjuvante a été décidé, qui a été achevé en juillet 2013. Depuis lors, il subit des contrôles normaux dans notre centre et reste asymptomatique avec un ECOG 0. Lors du dernier examen en avril 2015, la tomodensitométrie a montré une réponse radiologique complète.