Anamnèse
Le cas que nous présentons est celui d'une jeune femme de 32 ans. Antécédents personnels : maladie du côlon irritable diagnostiquée à l'adolescence, fumeuse de 10 à 20 cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans, ne subissant pas d'intervention chirurgicale et ne présentant pas d'allergies médicamenteuses connues. Pas d'antécédents médicaux familiaux intéressants.
Antécédents obstétricaux : ménarche depuis 11 ans. Formule menstruelle : 4/30-60. Gestations : 2. Accouchements 1.
Première gestation en 1998 avec avortement spontané. Deuxième gestation en 1998 avec gestation à terme. Accouchement euthocque. Nouveau-né en bonne santé.
Consultation en septembre 2012 pour des épisodes fréquents de douleur dans l'hypogastre avec irradiation vers la fosse rénale gauche, sans autres symptômes d'accompagnement, raison pour laquelle elle a dû être vue à cinq reprises au service des urgences de notre hôpital. À chaque fois, elle a été diagnostiquée comme souffrant d'une colique néphrétique non compliquée. La douleur a disparu temporairement sous l'effet des analgésiques et des anti-inflammatoires habituels et les examens complémentaires effectués, notamment les analyses de sang et d'urine, les radiographies abdominales et l'échographie abdominopelvienne, n'ont à aucun moment révélé d'éléments significatifs.
Pour cette raison, la patiente a été adressée au service d'urologie pour compléter l'étude, et un scanner abdominopelvien a été réalisé en octobre 2012, qui a été déclaré normal.
En novembre 2012, la patiente est tombée enceinte. En raison de la grossesse récente (et du fait que son partenaire actuel est séropositif), elle a été diagnostiquée avec une infection par le VIH de groupe A2 et a commencé un traitement antirétroviral sans incident. Les sérologies pour le VHC, le VHB et la syphilis étaient négatives.
Elle a été admise en décembre 2012, à la fin du premier trimestre de grossesse (12 + 3 semaines) en raison d'un malaise dans l'hypogastre et de saignements vaginaux, symptômes compatibles avec une menace de fausse couche. L'examen gynécologique était normal et l'échographie vaginale a révélé un petit hématome.
Lors de son admission, elle a présenté un épisode de douleur abdominale similaire à celui qu'elle avait connu plusieurs mois auparavant, mais cette fois-ci avec une faible réponse à l'analgésie intraveineuse. Ces symptômes n'étant pas considérés comme justifiables en raison de la menace de fausse couche, une nouvelle échographie abdominopelvienne a été réalisée (21.12.12), qui a décrit une urétérohydronéphrose III/IV gauche avec un niveau obstructif dans l'uretère distal, une section non visualisée en raison d'un artefact et un utérus gravide avec un fœtus vivant. Sur la base des antécédents de la patiente, un diagnostic de colique néphrétique compliquée probable a été posé, un cathéter double J a été mis en place et, après contrôle de la douleur et une fois que la menace de fausse couche n'était plus un danger, la patiente a été autorisée à quitter l'hôpital avec une surveillance ambulatoire.
En février 2013, la patiente a été réadmise en raison d'un mauvais contrôle de la douleur dans l'hypogastre.

Examen physique
L'examen physique était sans particularité, à l'exception du stade avancé de la gestation (semaine 24).
L'examen gynécologique a révélé une masse palpable dans le fornix vaginal gauche, avec une extension vers le paramètre ipsilatéral et une induration vers le côté rétrovaginal antérieur.
Etant donné la suspicion d'une possible néoplasie cervicale, il a été décidé de terminer l'étude.

Examens complémentaires
IRM abdominopelvienne (22.02.13) : décrit un néoplasme cervical étendu (4,8 x 4 cm) avec invasion extensive du paramètre gauche et de l'uretère ipsilatéral en contact avec la paroi postérieure de la vessie sans invasion claire, ainsi qu'un léger contact avec la paroi rectale. Il n'y avait aucun signe d'adénopathie dans les chaînes iliaques ou inguinales.
Biopsie (25.02.13) : la lésion a été biopsiée, confirmant la présence d'un carcinome épidermoïde bien différencié du col de l'utérus avec une invasion lymphovasculaire négative.
Le reste de l'étude radiologique n'a pas été réalisé en raison de la grossesse de la patiente.

Diagnostic
Diagnostic provisoire :
Carcinome malpighien du col de l'utérus localement avancé de stade IIIB/IV chez une femme enceinte de 24 semaines (2ème trimestre).
Infection par le VIH de catégorie C2 (changement immédiat de catégorie en cas de nouveau diagnostic).

Le traitement
La patiente, informée du nouveau diagnostic, a fermement décidé de mener sa grossesse à terme.
Le cas a été présenté au comité des tumeurs gynécologiques et il a été décidé de proposer un traitement chimiothérapeutique en intention néoadjuvante selon le schéma suivant : cisplatine 50 mg/m2 + paclitaxel 75 mg/m2 tous les quinze jours pendant 1 à 2 cycles pour attendre la maturation du fœtus, puis pratiquer une césarienne élective (vers la 28e semaine) et compléter le traitement par une chimioradiothérapie concomitante après la césarienne.
Après une discussion approfondie sur les risques/bénéfices et les effets secondaires du traitement QT pour la patiente et son futur enfant, la patiente a accepté les risques et le traitement proposé.
Le 1.03.13, en raison du risque de fausse couche ou d'accouchement prématuré, la patiente a reçu le premier cycle de traitement QT en tant que patiente hospitalisée.
La tolérance au traitement était acceptable, avec seulement des vomissements G1-2 comme toxicité immédiate. Le 13.03.13, elle a reçu le deuxième cycle avec une tolérance similaire au premier.

Développements
Accouchement et traitement ultérieur :
Le 3.04.13, un nouveau-né en bonne santé (3 100 g) est né par césarienne programmée. Au cours de la même intervention chirurgicale, une lymphadénectomie pelvienne-para-aortique et une transposition des ovaires ont été réalisées. Le cathéter double J a été vérifié et la non-invasion de la muqueuse de la vessie a été confirmée. Sur l'ensemble des ganglions réséqués (1/10), un seul était positif pour une métastase de carcinome épidermoïde (interiliaque gauche).
Le 10 avril 13, un scanner thoraco-abdominal a été réalisé pour compléter l'étude d'extension, ce qui a permis d'exclure la présence d'une maladie à distance.
Diagnostic définitif :
Carcinome cervical localement avancé (T3bN1M0), stade IIIB.
Infection par le VIH de catégorie C2.
Du 16.04.13 au 14.05.13, elle a reçu un traitement concomitant de chimioradiothérapie avec du cisplatine 40 mg/m2 par semaine avec une bonne tolérance, à l'exception de vomissements de grade 1 et de symptômes urinaires (dysurie et pollakiurie) qu'elle a contrôlés avec une analgésie et des antibiotiques en tant que toxicités.
A la fin du traitement, une IRM pelvienne de contrôle a été réalisée (21.05.13) où une excellente réponse a été observée, avec une nette diminution de la taille de la masse au niveau du col de l'utérus, seule une tumeur macroscopique résiduelle persistant au niveau du col de l'utérus gauche.
Au vu de ce résultat, il a été décidé de commencer un traitement par curiethérapie (27.05.13), qui se poursuit actuellement.