Anamnèse
Homme de 72 ans, diagnostic de lymphome B folliculaire non hodgkinien, grade 3a, stade IIIA, FLIPI = 4. Porteur chronique asymptomatique du virus de l'hépatite B. Il a commencé un traitement prophylactique au ténofovir et une chimiothérapie R-CHOP.
Il s'est rendu au service des urgences après le 7e cycle en raison d'une fièvre et d'une détérioration de l'état général évoluant depuis 3 jours, et une neutropénie fébrile de grade IV a été détectée sans symptômes focaux, ce qui a motivé son admission.

Examen physique
A l'admission, hémodynamiquement stable, eupnéique, fébrile. Bon état général. Candidose buccale. Aucun résultat pertinent dans le reste de l'examen par l'appareil.

Examens complémentaires
Numération sanguine : leucocytes 0,32 x 10^3 u/l, neutrophiles 0,08 x 10^3 u/l, lymphocytes 0,2 x 10^3 u/l.
Hémocultures, culture d'urine, culture de selles et galactomannane : négatifs.
Sérologie du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) : négative.
PCR du cytomégalovirus (CMV) : 4 070 copies.
Gaz du sang artériel à l'admission : normaux.
Radiographie du thorax : infiltrats alvéolaires bilatéraux et diffus compatibles avec une pneumonie due à des germes opportunistes, résultats similaires à ceux de la tomodensitométrie (TDM) thoracique à haute résolution.
Fibrobronchoscopie : normale. Lavage bronchioloalvéolaire où ont été isolés des kystes de Pneumocystis jirovecii et d'Haemophilus influenzae A.

Diagnostic
Neutropénie fébrile.
Pneumonie bilatérale à Pneumocystis jirovecii avec co-infection à Haemophilus influenzae A.
Infection active à CMV.

Traitement
L'antibiothérapie empirique habituelle et les facteurs de stimulation des colonies de granulocytes ont été instaurés avec une bonne récupération hématologique, mais la fièvre a persisté malgré l'extension de la couverture des germes Gram(+) et des champignons.
À la suite des résultats microbiologiques et des examens d'imagerie, un traitement par triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SM) et ganciclovir i.v. a été instauré, et le patient est resté en bon état général et eupnéique.

Évolution
Soixante-douze heures après le début du nouveau traitement, la situation clinique s'est aggravée avec une dyspnée sévère et une détérioration rapide avec une insuffisance respiratoire hypoxémique.
Un diagnostic de syndrome de reconstitution immunitaire (SRI) a été établi chez un patient immunodéprimé non VIH après une neutropénie fébrile et l'initiation du DM-TMP-SM.
Compte tenu de l'aggravation clinico-radiologique, le patient a été transféré à l'unité de soins intensifs où il a bénéficié d'une ventilation non invasive avec BiPAP, d'une stéroïdothérapie, d'une antibiothérapie empirique et d'un traitement par MS-PTMP.
Il a bien progressé et a été transféré à nouveau dans le service après 9 jours, puis est sorti de l'hôpital avec un traitement prophylactique au DM-TMP-SM et à la lamivudine. Il a actuellement commencé un traitement d'entretien au rituximab et reste en rémission partielle de son lymphome d'après le dernier scanner réalisé.