Anamnèse
Une femme de 38 ans, enceinte de 35 semaines, s'est présentée au service des urgences le 23/3/2013 pour asthénie, anorexie et dyspnée. Elle présentait des métrorragies depuis 24 heures. Une césarienne d'urgence a été pratiquée en raison de la menace d'un accouchement prématuré, et le rapport chirurgical a montré un foie avec une surface nodulaire. Vingt-quatre heures après l'opération, elle a été admise en réanimation en raison de la détérioration de son état général, d'une oligoanurie et d'une encéphalopathie de grade III.

Examen physique
ECOG 3, encéphalopathie de grade III, œdème avec fovéa dans les membres inférieurs et douleurs abdominales diffuses à la palpation.

Examens complémentaires
Tomodensitométrie (TDM) du thorax, de l'abdomen et du bassin (25/3/2013) : défaut de remplissage au niveau de la branche artérielle du lobe inférieur gauche en rapport avec une thromboembolie pulmonaire, deux nodules pulmonaires gauches.
Hépatomégalie tumorale aux dépens de multiples lésions. Conglomérats rétropéritonéaux dans le tronc cœliaque. Défaut de remplissage au niveau de la veine cave inférieure en rapport avec une thrombose.
Rapport anatomopathologique après biopsie à l'aiguille (CNB) d'une lésion hépatique : métastase d'un adénocarcinome d'origine intestinale. CDX2 et cytokératine (CK) 20 positifs. TTF-1 et CK7 négatifs. Mutation du gène BRAF V600E, KRAS de type sauvage (WT) et stabilité des microsatellites.

Diagnostic
Adénocarcinome de stade IV d'origine intestinale (pulmonaire, hépatique, péritonéal).
Enceinte de 35 semaines.

Traitement
Chimiothérapie à base de 5FU, leucovorine et oxaliplatine (FOLFOX6).

Evolution
Après évaluation par le service d'oncologie médicale, les membres de la famille sont informés des alternatives thérapeutiques : 1)
Traitement non spécifique avec un mauvais pronostic à court terme. 2) Traitement spécifique avec un pronostic incertain et un risque pour la vie. Ils acceptent le risque et signent un consentement éclairé. Un accord a été conclu avec le service de réanimation pour que le patient soit pris en charge en tant qu'"unité de soins intensifs d'essai". Le 26/3/2013, la chimiothérapie a été entamée avec une intention palliative selon FOLFOX6 et une anticoagulation en raison d'une maladie thromboembolique veineuse. Le patient a présenté un choc septique avec une défaillance multiorganique et une neutropénie de grade 3, nécessitant l'utilisation de Filgastrim et d'une hémofiltration intermittente. Le 28 mars 2013, le patient a été admis en unité de soins intensifs (USI) pour poursuivre le traitement. Après une amélioration de l'état général, une normalisation des paramètres hématologiques et une amélioration de la fonction hépatique, la patiente a été transférée dans le service d'oncologie médicale où, le 16/4/2013, le deuxième cycle de FOLFOX6 a été administré. Le 19 avril 2013, elle a présenté une défaillance multiorganique et a été transférée aux soins intensifs. Une nouvelle évaluation par le service d'oncologie médicale a été demandée, considérant que la patiente n'était pas candidate à des mesures invasives de maintien en vie. Les membres de la famille ont été informés de l'état de la patiente et du pronostic à court terme. Le patient est décédé le 21/4/2013 à 14:40 heures.