Anamnèse
Homme de 40 ans, ex-fumeur de 20 cigarettes par jour, adressé au service d'ophtalmologie par les soins primaires pour une perte de vision de l'œil droit évoluant depuis 2 mois.

Examen physique
Généralités : conscient, orienté et coopératif. Bien hydraté, coloré et perfusé. Eupnéique. Aucune lésion cutanée évocatrice d'une tumeur maligne. Tête et cou : petite adénopathie sus-claviculaire droite. Auscultation cardiaque : rythmée. Pas de souffle significatif. Auscultation pulmonaire : crépitants basaux dans l'hémithorax droit. Sifflements expiratoires isolés dans l'hémithorax gauche. Abdomen : hépatomégalie à 6 cm du bord costal. Pas de splénomégalie ni de masse. Pas d'adénopathie inguinale palpable. Membres inférieurs : pas d'œdème. Appareil locomoteur : palpation douloureuse des dernières côtes gauches.
Acuité visuelle : œil droit (OD) 0,3/T3 ; œil gauche (OI) 0,8/T1. Pression intraoculaire : valeurs normales. Fond d'œil : OD avec décollement de rétine exsudatif au pôle postérieur. Deux masses choroïdiennes nodulaires ont été observées ; l'œil gauche présentait une lésion nodulaire au pôle postérieur avec soulèvement maculaire.

Tests complémentaires
Examens de laboratoire : schéma de cholestase dissociée.
Tomodensitométrie thoraco-abdominale : nodule pulmonaire de 22 mm dans le lobe supérieur droit avec extension vers la plèvre apicale et le hile droit. Adénopathies hilaires droites avec sténose de la bronche correspondante, médiastinales paratrachéales droites, aortopulmonaires, sous-carénaires et hilaires gauches. Lésions hypodenses focales dans le foie et les reins, ainsi que lésions légèrement sclérosées dans les vertèbres dorso-lombaires, iliaques et sacrées, compatibles avec des métastases.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) du système nerveux central (SNC) : pas de lésions.
Échographie oculaire : OD : masse choroïdienne bilobée au pôle postérieur. OI : masse choroïdienne nodulaire au pôle postérieur.
Ponction-aspiration à l'aiguille fine (FNA) du nodule sous-cutané du bras gauche : métastase due à un carcinome épidermoïde (origine pulmonaire probable).

Diagnostic
Carcinome épidermoïde pulmonaire de stade IV avec atteinte choroïdienne bilatérale, hépatique, osseuse et sous-cutanée.

Traitement
Début de la chimiothérapie selon un programme de cisplatine 75 mg/m2, docétaxel 75 mg/m2 à la dose de 100 % et 0,7 ml de tinzaparine sodique 20 000 UI/ml une fois par jour.

Évolution
La patiente a été admise 7 jours plus tard en raison d'une toxicité importante, avec des signes de bicytopénie liés à une probable infiltration de la moelle osseuse (anémie et plaquettes de grade 3) aggravée par l'administration du traitement.
Lors des contrôles successifs, une détérioration progressive de l'état général compatible avec la progression clinique a été observée, et une prise en charge exclusive des symptômes a été décidée.
Il a ensuite été admis pour une hématurie et une dyspnée secondaire à un épanchement pleural, et est sorti après une thoracentèse évacuatrice et un traitement au chlorure de morphine. Il est décédé quelques jours plus tard.