Anamnèse
Patiente âgée de 36 ans sans allergie médicamenteuse. Antécédents chirurgicaux : résection d'un polype des cordes vocales, salpinguectomie droite par laparoscopie pour grossesse extra-utérine en 2013.

Depuis 25 semaines de grossesse, elle a consulté le service des urgences à plusieurs reprises pour des symptômes compatibles avec une infection des voies urinaires (IVU), ce qui a nécessité un changement d'antibiotique à quatre reprises pour maîtriser les symptômes. Les cultures d'urine étaient positives pour Escherichia coli.

L'accouchement s'est déroulé sans incident le 16 août 2014. Six jours plus tard, la patiente a consulté pour de la fièvre et de fortes douleurs abdominales. Une échographie transvaginale et abdominale a été demandée, montrant un liquide intrapéritonéal libre. Le cathétérisme vésical a révélé une urine purulente. Au vu de ces résultats, il a été décidé de compléter l'étude par une tomodensitométrie abdominale urgente et une admission au service d'urologie.

Examen physique
Patient en bon état général. Conscient et orienté. Eupnéique au repos. Auscultation cardiaque et pulmonaire sans altération. Abdomen : tympanisme diffus à la percussion, avec douleur généralisée à la palpation. Aucun signe d'irritation péritonéale. L'aspiration rénale est négative bilatéralement. Examen gynécologique normal, à l'exception d'une douleur à la palpation de la paroi antéro-supérieure de la vessie.

Tests complémentaires
"Sédiment urinaire : négatif.
" Exsudat vaginal : E. coli produisant une β-lactamase à spectre étendu et Candida glabrata.
"NFS : leucocytose (27 000 leucocytes/mm3) avec 93 % de neutrophiles. Le reste était normal.
"Tomodensitométrie abdominale : liquide intrapéritonéal abondant, principalement dans la partie inférieure du bassin. Iléus réflexe.
Croissance tumorale étendue de la paroi de la vessie gauche avec rehaussement du contraste. Pas d'adénopathie. Pas d'adénopathie.
"Laparotomie exploratrice : abondant liquide péritonéal libre secondaire à une perforation de la face postérieure de la vessie. La fermeture de la paroi a été réalisée avec une biopsie peropératoire de la paroi.
"Résultat pathologique de l'échantillon peropératoire : carcinome épidermoïde.

Diagnostic
Afin de parvenir à un diagnostic complet, une cystectomie radicale avec dérivation de Bricker et une hystérectomie ont été réalisées dans un deuxième temps.
"Diagnostic pathologique : schéma histologique mixte, avec des zones de carcinome urothélial conventionnel (15 %), des zones de différenciation squameuse (20 %) et des zones sarcomatoïdes (65 %).
"PET-CT : deux lésions hépatiques de 11 et 18 mm avec un SUV maximal de 3,4 et 5,7 respectivement.
"Le patient a été diagnostiqué avec un carcinome sarcomatoïde de la vessie pT3aN0M1.

Traitement
Il a été décidé de commencer un traitement de chimiothérapie palliative le 9/12/2014 avec adriamycine 75 mg/m2 jour 1 + ifosfamide 3 g/m2 jours 1-3 + MESNA IV jours 1-3.

Evolution
Après le premier cycle, il a présenté une neutropénie fébrile de grade 4. Après l'administration du deuxième cycle, une neutropénie fébrile de grade 2 est apparue avec une infection urinaire due à Pseudomonas aeruginosa, qui a nécessité un traitement antibiotique intraveineux pour sa résolution.
La réévaluation par TEP après trois cycles a montré une augmentation de la taille et de l'activité métabolique des lésions hépatiques (50 et 51 mm avec SUV max 4,9 et 5,8). En outre, plusieurs implants péritonéaux infiltrant sigma et les muscles adjacents sont détectés.
Compte tenu de la progression, elle a débuté le 2/3/2015 un traitement par cisplatine 80 mg/m2 jour 1 + gemcitabine 1 250 mg/m2 jours 1 et 8. Elle a bénéficié de trois cycles, avec des effets secondaires qui ont nécessité de réduire la dose de 20 % lors du deuxième cycle.
Elle attend actuellement un nouveau PET-CT scan pour évaluer sa réponse.