Anamnèse
Femme de 60 ans, ex-fumeuse de 20 paquets-années, souffrant d'hypertension artérielle, de diabète de type 2, de dyslipidémie et d'ostéoporose. QI : polypectomie colique (2001), schwannome du nerf sciatique (2009), hystérectomie et double annexectomie pour un carcinome endométrial G3pT1bN0M0, stade IA, qui a reçu un traitement complémentaire par radiothérapie.
En janvier 2010, en raison d'un ictère progressif, un scanner abdominopelvien a été réalisé, montrant une dilatation des voies biliaires, du canal hépatique principal et du canal biliaire commun, conditionnée par un tissu hypodense dans la tête du pancréas.
L'étude a été complétée par une cholangio-IRM qui a confirmé la présence d'une masse de 45 mm dans la tête du pancréas jusqu'à une apophyse uncinée englobant l'artère mésentérique. Une CPRE a été réalisée, avec sphinctérotomie et mise en place d'une prothèse métallique, avec une cytologie négative pour les cellules malignes. À la recherche d'un diagnostic histologique précis, une échoendoscopie avec FNA de la masse pancréatique de 3 x 2 cm a été réalisée, confirmant un frottis malin d'adénocarcinome. Sur la base de ces résultats, la patiente a été adressée au service d'oncologie pour une évaluation thérapeutique.

Examen physique
BEG. IK 90. Ictère cutanéo-muqueux. Thorax : AC : rythmique sans souffle ; AP : souffle vésiculaire conservé. Repos sans signes pathologiques.

Examens complémentaires
Examens sanguins : hémogramme : Hb 10 g/dl ; le reste normal. Biochimie : Cr 1,8 mg/dl ; urée 80 mg/dl ; Bi 1,7 mg/dl ; GGT 328 U/l, FA : 362 U/L. CE normale. CA 19.9 263 U/ml.
Radiographie du thorax : pas de résultats pathologiques.

Diagnostic
Adénocarcinome pancréatique T4N0M0 non résécable en raison d'une atteinte vasculaire (février 2010).
Carcinome de l'endomètre pT1bN0M0 (septembre 2009).

Traitement
Il a commencé une chimiothérapie selon le schéma GEMOX, dont il a reçu 4 cycles jusqu'en avril 2010 avec une progression. Une deuxième ligne de traitement par erlotinib et capécitabine a été mise en place, avec 29 cycles jusqu'en avril 2012, permettant d'obtenir une RP soutenue, avec une toxicité sous forme de syndrome main-pied et de diarrhée de grade 2. En janvier 2012, une cholécystectomie et une hépaticojéjunostomie ont été réalisées en raison d'une cholangite récidivante.

Évolution
En mai 2012, une progression locale a été observée et une 3e ligne avec gemcitabine et capecitabine a été démarrée. Après un premier cycle, il a été admis dans le service pour une douleur mal contrôlée. Pendant la titration des opioïdes, elle a commencé à ressentir une douleur thoracique oppressante, irradiant vers le bras gauche et associée à des crampes végétatives. Avec une augmentation de la troponine à 1,99 ng/ml et un ECG montrant des T aigus et un sus-décalage du segment ST en V1-V3, DI et aVL, il a été transféré en soins coronariens. L'échocardiographie a montré une akinésie apicale du ventricule gauche avec une FE de 20 %, la coronarographie n'a révélé aucune lésion. Le syndrome de Tako-Tsubo a été considéré comme probable. Lors d'un échocardiogramme de contrôle, la FE est remontée à 60 %. En juillet 2012, la gemcitabine a été réintroduite, avec 5 cycles, avec des retards dus à la toxicité hématologique. En janvier 2013, en raison d'une nouvelle progression locorégionale, l'oxaliplatine et l'utefos ont été introduits, avec 4 cycles jusqu'en mai 2013. En attendant la résolution de la toxicité.