Anamnèse
Patient de 69 ans, aucune allergie médicamenteuse connue, diabète de type 2, hypertension (HT), hypercholestérolémie et cardiopathie ischémique nécessitant la pose d'un triple pontage.
Mars 2009 : lésion hémifrontale gauche, sous-cutanée, kystique, mobile, mal délimitée, de 2 cm de diamètre, avec histologie de carcinome épidermoïde, qui a été retirée.
Juin 2012 : début des manifestations cliniques d'une céphalée périorbitaire gauche s'étendant à l'hémiface ipsilatérale. Elle se présentait comme une douleur intermittente, associée à un larmoiement et à une rhinorrhée, d'une durée de 10 minutes, avec une douleur résiduelle de base avec un EVA de 3/10. Divers examens complémentaires ont été réalisés sans altération et un traitement symptomatique a été prescrit.

Examen physique
Réadmis en décembre 2012, mise en évidence :
ECOG 2, afébrile, normotendu. Pas d'altération de l'auscultation cardio-pulmonaire. Abdomen et membres inférieurs : aucun résultat. Neurologique : alerte, conscient et orienté dans les trois sphères. Pas d'aphasie. Anisocorie due à une mydriase gauche aréactive, œil gauche gelé. Campimétrie par confrontation normale. Réflexe cornéen gauche aboli.
Hypoesthésie dans le territoire V1. VII centré. Couples inférieurs normaux. Pas de claudication, force et sensibilité conservées. Réflexes ostéotendineux profonds normaux. Coordination et démarche normales.

Examens complémentaires
Numération sanguine et biochimie : pas d'altération.
Tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne : pas de signes de métastases.
IRM du cerveau et des orbites : léger épaississement du sinus caverneux gauche, ce qui pourrait suggérer une fibrose à ce niveau.
Artériographie cérébrale et électromyogramme du nerf facial : normaux.
Ponction lombaire : examen qualitatif et cytochimie normaux.
Biopsie du nerf supra-orbitaire (janvier 2013) : cellules d'aspect épithélial, entourant les fibres nerveuses, qui se colorent à la cytokératine aE1-aE3, p63, et ont un indice de prolifération cellulaire Ki-67 : 30 %, compatible avec un processus infiltratif de carcinome épidermoïde.

Diagnostic
OPHTALMOPARÉSIE DUE À L'INFILTRATION D'UN CARCINOME ÉPIDERMOÏDE DANS LES NERFS CRÂNIENS III, IV, V ET VI.

Traitement
Le patient a été adressé au service d'oncologie médicale et le cas a été présenté au comité multidisciplinaire pour les tumeurs de la tête et du cou, qui a exclu la chirurgie, trop mutilante, et a opté pour l'instauration d'une chimiothérapie selon le schéma hebdomadaire carboplatine (AUC 2)/paclitaxel, suivie d'une radiothérapie locale.

Evolution
Un mois plus tard, le patient a présenté une détérioration clinique neurologique avec mydriase arréactive bilatérale, ophtalmoparésie complète, douleur intense dans l'hémiface gauche et hyperréflexie rotulienne bilatérale. Il est décédé quelques jours plus tard.
