Anamnèse
Une femme de 68 ans chez qui on a diagnostiqué en 1993 un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche de stade IA (pT1pN0M0, récepteurs hormonaux et Her2 inconnus), traité par chirurgie conservatrice avec vide axillaire et radiothérapie adjuvante. Aucun signe de récidive clinique ou mammographique au cours du suivi, sans autre antécédent personnel d'intérêt pour le cas.
Consultation en raison d'une plaque d'alopécie indurée sur le cuir chevelu, douloureuse à la palpation et présente depuis 4 mois.
Elle a été examinée par le service de dermatologie et une biopsie a été effectuée avec le résultat histologique d'un carcinome et elle a été référée au service d'oncologie médicale en janvier 2013. Elle a également signalé un épisode de vision double qui s'est résolu spontanément et une perte progressive et mal définie de la vision de l'œil droit.

Examen physique
Bon état général. ECOG-1. Il y avait une plaque d'alopécie indurée et surélevée dans la région pariétale droite avec un ulcère central recouvert d'une croûte. Les seins et les territoires ganglionnaires locorégionaux n'ont rien révélé de notable.

Examens complémentaires
Biopsie du cuir chevelu : infiltration extensive par le carcinome, avec des images d'invasion vasculaire lymphatique, avec un schéma immunohistochimique compatible avec une métastase de carcinome mammaire. Récepteurs hormonaux positifs : œstrogènes (+3), progestérone (+1). Her2 : négatif (0).
Mammographie : aucun signe radiologique de malignité.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein : rehaussement pathologique au niveau de la musculature présternale. Aucune autre zone ou foyer d'absorption pathologique n'a été observé dans les seins ou dans les territoires des ganglions lymphatiques axillaires et mammaires internes.
- Tomodensitométrie axiale du crâne : métastases à la base du crâne et à la voûte crânienne avec infiltration de la dure-mère à différents niveaux et atteinte de l'orbite droite.
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale : dissémination néoplasique étendue avec métastases pulmonaires, pleurales, ganglionnaires, osseuses et musculaires pré-sternales.
- Scintigraphie osseuse : métastases osseuses multiples.
- Marqueurs tumoraux : CEA : 16,19 ng/ml (0-5), CA 15.3 : 257,4 U/ml (0-40).

Diagnostic
Rechute tardive d'un carcinome mammaire occulte avec dissémination à distance.

Le traitement
Un traitement par hormonothérapie (anastrozole 1 mg/jour) a été débuté fin janvier 2013, associé à l'acide zolédronique et au calcium-vitamine D, ainsi qu'à une radiothérapie holocrânienne palliative.

Evolution
La patiente a montré une bonne tolérance au traitement hormonal avec une détérioration cognitive probablement liée à l'atteinte méningée et à la toxicité neurologique due à la radiothérapie. Au scanner crânien de mai 2013, on note une amélioration significative des lésions durales et osseuses avec disparition de la masse intra-objet. Le reste de l'étude de réévaluation est toujours en cours.