Anamnèse
En juin 2006, une femme de 42 ans sans antécédents particuliers a été adressée en dermatologie pour une lésion pigmentée hypertrophiée et prurigineuse sur la cuisse gauche, présente depuis plusieurs années. La lésion a été excisée avec une marge étroite le 26 juin avec des résultats histopathologiques de mélanome malin BRESLOW 1,7 mm CLARK niveau II, de sorte qu'en août, la cicatrice a été élargie de 2 cm avec une réparation ultérieure avec un lambeau pédiculaire sous-cutané et l'ablation du ganglion lymphatique sentinelle, dont le résultat a été négatif. Depuis lors, elle a continué à être suivie par le service de dermatologie.
En août 2012, le médecin traitant a adressé la patiente à la médecine interne car elle présentait depuis deux mois une tumeur douloureuse de 5 cm dans la région sus-claviculaire gauche. Des tests de laboratoire complets ont été effectués, avec des marqueurs tumoraux normaux, et une radiographie du thorax a montré une densité accrue dans la région supraclaviculaire gauche, ainsi qu'un nodule dans la base pulmonaire gauche. Un scanner crânien et un scanner cervicothoracique-abdominal-pelvien normaux ont montré une masse dans la région supraclaviculaire mesurant 48 x 57 x 46 mm avec une infiltration de la musculature adjacente, un nodule de 25 mm dans le sein gauche, un autre nodule de 3 cm dans le LIG et un nodule de 6 mm dans le LID. Une FNA d'une masse sus-claviculaire a été réalisée avec une cytologie positive pour les cellules tumorales malignes, une néoplasie à grandes cellules et un antigène S100 négatif. Suite à ces résultats, il a été décidé d'hospitaliser la patiente pour accélérer l'étude. Une coloscopie et un examen gynécologique normal ont été effectués. Une BAG de la lésion sus-claviculaire et de la région du trapèze gauche a révélé la présence de métastases de mélanome malin, ce qui a conduit la patiente à être adressée au service d'oncologie médicale.
Un traitement par DTIC a été instauré de septembre 2012 à janvier 2013 et elle a reçu 6 cycles avec une réponse partielle (RP) ; la mutation BRAF a également été demandée et s'est avérée positive pour V600E. Elle a subi des examens de contrôle et a été orientée vers la radiothérapie pour un traitement local en raison d'une douleur à l'épaule gauche. Trois mois plus tard, la patiente a signalé un nodule de 4 cm dans le sein gauche (interquadrant supérieur gauche), et la tomodensitométrie a confirmé la progression pulmonaire et mammaire, de sorte qu'en avril 2013, elle a commencé un traitement à l'ipilimumab à 3 mg/kg, présentant une éruption cutanée de grade 2 qui a nécessité des corticostéroïdes. Après quatre cycles et un intervalle sans progression (PFI) de 2,5 mois, la tomodensitométrie de réévaluation a montré l'apparition de trois métastases cérébrales (dans la région pariétale bilatérale et la région frontale droite avec un diamètre maximal de 11 mm), ainsi qu'une progression pulmonaire et mammaire. Le vémurafénib a été demandé en raison d'une mutation BRAF V600E positive, d'une IRM et d'une orientation vers le comité de neurochirurgie. Le traitement par vemurafenib a été débuté le 29 juillet 2013 à la dose de 960 mg/12 par voie orale, avec un rendez-vous dans un mois pour une prise de sang, un électrocardiogramme et une orientation vers la dermatologie pour le suivi, tandis que le comité de neurochirurgie a décidé d'attendre de voir la réponse avec le nouveau traitement. Cependant, le 8 août (après 10 jours de traitement au vemurafenib), le patient s'est présenté au service des urgences avec une fièvre de 39 ºC et une éruption cutanée généralisée associée à un prurit, et il a été décidé d'hospitaliser le patient dans le service de dermatologie.

Examen physique
État général : correct, normohydraté, eupnéique au repos. ORL : hyperémie pharyngée, pas de lésions cutanées.
Auscultation cardiaque : rythmée, pas de souffle. Auscultation pulmonaire : normale. Examen abdominal : souple et dépressible, pas de signes d'irritation péritonéale, péristaltisme conservé. Membres inférieurs : pas d'œdème ni de signes de TVP.
Examen dermatologique : éruption maculo-papuleuse de couleur érythémateuse-violacée sur le visage, le tronc et les membres, confluente sur le tronc et plus disséminée sur les membres inférieurs. Sur le décolleté et les deux membres supérieurs, les lésions ont un certain aspect acnéiforme et certaines papules ont une pustule centrale jaunâtre. Des lésions similaires sont présentes sur les grandes et petites lèvres de la vulve. Sur la lèvre inférieure, il y a une petite érosion, peu profonde.
Il n'y a pas d'œdème facial, mais une éruption érythémato-violacée.

Examens complémentaires
- NFS : créatinine 1,29 ; glucose 113 ; calcium 8,5 ; GOT 51 ; GPT 72 ; GGT 85 ; LDH 309 ; ferritine 449 ; CRP 314,5 ; IgE 87 ; hémoglobine 11,6 ; hématocrite 34,3 ; plaquettes 210 000 ; leucocytes 7 090 (N 6 720 ; L 180 ; M 30) ; le reste normal.
- Hémocultures : négatives.
- Radiographie du thorax : indice cardiothoracique normal ; pas d'infiltrat ni de condensation, cavité costophrénique libre. Un nodule de 2 cm a été observé dans la base du poumon gauche.

Diagnostic
Toxicodermie de grade 3 et hépatotoxicité de grade 2 secondaires au traitement par le vemurafenib.

Traitement
Pendant son séjour à l'hôpital, la patiente a été traitée par amoxicilline-acide clavulanique intraveineux, corticostéroïdes à forte dose et antihistaminiques, avec une rémission complète des lésions cutanées.

Évolution
Le 26 août, elle a de nouveau été évaluée dans le service d'oncologie médicale avec une IRM cérébrale, et après 10 jours de traitement au vémurafénib, les lésions cérébrales se sont améliorées par rapport au scanner crânien de juillet 2013, il a donc été décidé de reprendre le vémurafénib à 50 % de la dose. Le lendemain, la patiente est revenue à la clinique avec une toxicodermie soudaine de grade 2 après une dose, le traitement a donc été définitivement arrêté, des corticoïdes et des antihistaminiques ont été prescrits et un rendez-vous a été pris dans 48 heures pour suivre l'évolution et évaluer une nouvelle ligne de traitement avec la fotémustine. Finalement, un traitement à la fotémustine a été décidé, mais après 4 doses, la patiente a présenté une nette progression au niveau mammaire, si bien qu'il a été décidé de retraiter avec du vemurafenib à 50 % de la dose, avec un traitement continu à l'ébastine, à la polaramine et à la dexaméthasone, avec une réponse mammaire partielle après un mois de traitement, maintenue après 3 mois, pour laquelle une tumorectomie palliative a été réalisée, en plus d'une réduction de la dose de dexaméthasone. Après 4 mois de traitement, la patiente a présenté une progression cérébrale, tout en maintenant une réponse systémique, raison pour laquelle un cas a été présenté au comité des tumeurs, qui a décidé d'une radiochirurgie et de la poursuite du vemurafenib tant que la maladie extracérébrale était contrôlée. Après 6 mois de traitement au vemurafenib, le patient est décédé d'une hémorragie cérébrale.