Anamnèse
Homme de 30 ans, fumeur, buveur social, consommateur sporadique de cannabinoïdes, avec des allergies médicamenteuses au contraste iodé, étudiant, célibataire. Antécédents pathologiques personnels : nie toute pathologie d'intérêt, bloc de branche droit, opéré d'un mélanome en juin 2010. Antécédents pathologiques familiaux : cousin atteint d'un LNH.
Il a été opéré d'un mélanome dans une clinique privée de dermatologie à Madrid en juin 2010 en raison d'une lésion verruqueuse dans le dos qu'il avait remarquée et qui évoluait depuis environ 2 ans. La lésion a été excisée et déclarée comme un mélanome avec un Breslow de 9 mm. Un élargissement et une BSGC ont été décidés le 20/8/2010, 5 sentinelles ont été enlevées dans l'aisselle gauche et une métastase a été trouvée dans l'une d'entre elles, de sorte qu'une lymphadénectomie a été réalisée le 10/9/2010 avec 0/35 ganglions lymphatiques.
Le 6/8/2010, sous anesthésie générale, une mini-thoracotomie antérolatérale gauche a été pratiquée et des biopsies ont été réalisées sur 5 nodules, ce qui a donné PA : parenchyme pulmonaire avec ganglions lymphatiques sous-pleuraux intrapulmonaires sans altérations histologiques pertinentes. Bronchiolite respiratoire.
Avec ce diagnostic, il a été conclu à un pT4aN1aM0 et un traitement adjuvant par INF-alpha-2R a été commencé, concluant la phase d'induction le 3/12/2010 et ensuite le traitement LMV a continué, à Madrid, 20 millions SC, qui a été maintenu jusqu'à ce que PET/CT a été reçu le 9/9/2011 où il a été rapporté : lésion nodulaire dans le lobe hépatique gauche mesurant 1,8 x 1,5 cm compatible avec une métastase. Une biopsie a été réalisée, confirmant les soupçons.
IRM (22/9/2011) : foie de taille et de morphologie normales. Dans le segment II du lobe hépatique gauche, une lésion focale sous-capsulaire postérieure aux contours bien définis, mesurant 2,6 x 2,3 cm, hypointense en T1 et faiblement hyperintense en T2, au contact d'une branche postérieure de la veine porte gauche. Après l'administration d'IVC, on n'a pas observé de captation significative, l'image restant hypointense en phase portale et en phase tardive. Ces résultats ne sont pas spécifiques et les métastases ne peuvent pas être exclues comme première possibilité diagnostique, de sorte qu'une évaluation par ponction-aspiration à l'aiguille fine guidée par l'échographie est recommandée.
Dans la périphérie antérieure du lobe hépatique droit, entre les segments V et VIII, une zone d'hyperenhancement artériel transitoire de contraste de 0,9 cm, isointense en phase portale et tardive et non visualisée dans les séquences sans contraste, est évocatrice d'un shunt artério-veineux.
ECO+PAAF (29/9/2011) : pour un diagnostic de certitude nous avons procédé à une ponction de la lésion hépatique, en extrayant un échantillon pour étude cytologique, positif pour une tumeur maligne compatible avec une métastase de mélanome.
Le 21/10/2011, une échographie peropératoire a été réalisée, montrant une lésion de 3 cm à la jonction des segments 2-3. Une segmentectomie hépatique 2-3 a été réalisée. Résultats de l'AP : métastase de mélanome. Les bords de la résection sont respectés.
Il est resté suivi dans notre centre jusqu'en mars 2012, date à laquelle un nouveau PET/CT scan a été réalisé, rapportant : une métastase hépatique sous-capsulaire antérieure dans le segment VIII et un nodule pulmonaire métastatique dans le segment apicopostérieur du LSG ; d'autres nodules pulmonaires millimétriques ont également été trouvés.
A cette époque, il lui a été proposé de participer à un essai clinique et le statut mutationnel BRAF a été étudié, ce qui s'est avéré positif, et le traitement par vemurafenib a été commencé le 26/4/2012 dans le cadre de l'accès élargi qu'il a reçu avec une excellente réponse partielle jusqu'au 27/5/2013, date à laquelle un nouveau scanner de contrôle a été effectué où une croissance des métastases hépatiques a été observée, et dans le scanner cérébral de contrôle du 6/2013, une métastase cérébrale frontale droite de 8 x 6 mm a été observée par hasard, pour laquelle il a reçu une chimiothérapie DTIC 1000 mg/m2 sc (4 cycles) qui a été suspendue en raison de la progression de la maladie au niveau pulmonaire et hépatique et de l'augmentation de la taille de la métastase cérébrale, recevant le dernier cycle de dacarbazine en monothérapie en 9/2013.
L'administration d'ipilimumab a été demandée chez un jeune patient ECOG-0, mais en raison de la découverte d'une métastase cérébrale frontale droite (M1), il a été décidé de commencer un traitement par dabrafenib 150 mg/12 h qui a débuté en 10/2013 (actuellement avec 8 mois de traitement) et un traitement combiné avec dabrafenib-trametinib a été commencé en 2/2014 (4 mois de traitement combiné jusqu'à présent), avec les lésions restant stables avec le suivi et avec une bonne tolérance à la médication.

Examen physique
Bon état général, eupnéique, afébrile, hémodynamiquement stable. Conscient et orienté dans les 3 sphères. Peau et muqueuses : normohydratées, perfusées et colorées. TCS : non infiltré. Appareil respiratoire : les deux champs pulmonaires sont bien ventilés, sans bruits parasites. Appareil cardiovasculaire : bruits cardiaques rythmés, bonne intensité, pas de souffle, FC 88. Abdomen : souple, dépressible, pas de douleur à la palpation superficielle ou profonde ; pas de masse ni de mégalithe, pas de signe d'irritation péritonéale, points de suture rénitéraux négatifs, bruits hydro-aériques positifs. Membres inférieurs : pas d'œdème des membres inférieurs, pas de signes de TVP, pouls périphériques symétriques et présents, sensibilité et mobilité préservées. Neurologique : GCS 15, PC conservé, force et sensibilité musculaire conservées ; ROT conservé.

Examens complémentaires
- PET-CT scan (9/9/2011) : lésion nodulaire dans le lobe hépatique gauche mesurant 1,8 x 1,5 cm. Compatible avec une métastase.
- IRM (22/9/2011) : dans le segment II du lobe hépatique gauche, une lésion focale sous-capsulaire postérieure aux contours bien définis mesurant 2,6 x 2,3 cm a été identifiée.
- ECO+PAAF (29/9/2011) : lésion hépatique focale située en périphérie du segment III, hyperéchogène, de 2,3 cm de diamètre maximum, compatible avec une métastase hépatique. Mutation BRAF V600E positive (mars 2012).
- Tomodensitométrie thoracique-abdominale (7/2013) : sur la tomodensitométrie thoracique, aucun changement par rapport à l'étude précédente, et sur la tomodensitométrie abdominale, une augmentation de la taille de la lésion du segment III, sous-capsulaire, qui mesurait 6 mm et mesure actuellement 2 x 2,2 x 1,7 cm. Les autres lésions sont inchangées.
- CT scan du cerveau (7/2013) : dans le lobe frontal droit, il y a une lésion nodulaire hyperdense mesurant 6 x 8 mm, avec un œdème périlésionnel minime évoquant des métastases cérébrales.
- Tomodensitométrie cérébrale (7/2013) : dans le lobe frontal droit, on identifie une lésion nodulaire hyperdense qui a augmenté de taille par rapport à l'étude précédente (6 x 12 mm en diamètre transversal et AP) avec un œdème périlésionnel plus important.
- CT scan thorax-abdomen (10/2013) : dans le thorax, nouveau nodule dans le LSG, mesurant 9 mm, en plus des lésions hépatiques précédentes, il y a d'autres nouvelles lésions d'aspect nouveau.
- CT scan thorax-abdomen-cerveau (2/2014) : les lésions hépatiques, pulmonaires et cérébrales persistent, similaires aux études précédentes de décembre 2013.

Diagnostic
Progression cérébrale d'un mélanome de stade IV.

Traitement
Un traitement adjuvant par INF-alpha-2R est débuté, qui conclut la phase d'induction le 3 décembre 2010, puis se poursuit par LMV à Madrid 20 millions SC, qui est maintenu jusqu'en septembre 2011. PET/CT scan en septembre 2011, avec lésion nodulaire du lobe hépatique gauche compatible avec une métastase : une biopsie a été réalisée confirmant la suspicion, et en octobre 2011 une segmentectomie hépatique 2-3 avec bords libres a été réalisée. Le PET-CT du 20 mars 2012 a montré des métastases hépatiques dans le segment VIII et un nodule pulmonaire dans le segment postérieur du LSI ; comme BRAF était positif, il est entré dans l'essai clinique avec le vemurafenib et a commencé en avril 2012 jusqu'en mai 2013, lorsque la croissance de la métastase hépatique a été observée et une métastase cérébrale frontale droite a été trouvée, pour laquelle il a reçu une chimiothérapie DTIC 1 000 mg/m2sc (4 mois).Il a reçu une chimiothérapie à base de DTIC 1 000 mg/m2sc (4 cycles), le dernier cycle de monothérapie à base de dacarbazine ayant eu lieu le 13 septembre 2013. Une progression a été observée dans le poumon et le foie avec de nouvelles lésions et, dans le cerveau, une croissance des lésions existantes : administration d'ipilimumab chez le jeune patient ECOG-0, mais en raison de métastases cérébrales, un traitement par dabrafenib 150 mg/12 h a été décidé en octobre 2013 (actuellement 8 mois de traitement). Par la suite, traitement combiné par dabrafenib-trametinib depuis février 2014 (actuellement 4 mois de traitement combiné), les lésions restant stables avec le suivi, et avec une bonne tolérance au médicament.

Évolution
Depuis le diagnostic de mélanome, il a toléré un traitement par IFN-alpha-2R à haute dose selon le schéma de Kirkwood, qu'il a commencé en décembre 2010 jusqu'en septembre 2011 ; par la suite, il a subi une segmentectomie hépatique segment 2-3 en octobre 2011 en raison de métastases hépatiques, sans complications. Un traitement par vemurafenib a été instauré chez un patient BRAF-positif V600E en raison de nouvelles métastases hépatiques et de l'apparition d'un nodule pulmonaire ; les effets indésirables comprenaient une photosensibilité accrue, des arthralgies, l'apparition de multiples "boutons" avec une alopécie diffuse et une frisure ; 3 lésions verruqueuses ont été excisées au niveau du menton et de la région nasale un mois après le début du vemurafenib ; il a reçu un traitement d'avril 2012 à mai 2013, avec une rémission partielle des lésions. Un scanner cérébral a été réalisé en juillet 2013 en raison de crises tonico-cloniques, diagnostiquant une métastase cérébrale dans le lobe frontal droit. Traitement par dacarbazine 4 cycles, avec progression des lésions dans le cerveau, le poumon et le foie, de sorte que l'administration d'ipilimumab a été demandée chez le jeune patient ECOG-0, mais en raison des métastases cérébrales, il a été décidé de commencer le traitement par dabrafenib 150 mg/12 h, qui a commencé en octobre 2013 (actuellement avec 8 mois de traitement). Par la suite, le traitement combiné par dabrafenib-trametinib a été débuté en février 2014 (actuellement 4 mois de traitement combiné), et les lésions sont restées stables lors du suivi, avec une bonne tolérance au médicament, à l'exception d'une sécheresse cutanée de grade 1 et d'une panniculite au tiers moyen de la cuisse droite. Les tests de laboratoire de contrôle et l'échocardiographie étaient normaux.