Anamnèse
Homme de 65 ans, hypertendu, sous traitement pharmacologique, avec un bon contrôle de sa tension artérielle et un diabète sucré secondaire à une pancréatectomie, traité par antidiabétiques oraux.
En janvier 2001, on lui a diagnostiqué un carcinome neuroendocrine de la queue du pancréas mesurant 4 x 4 cm de diamètre, infiltrant le tissu adipeux péripancréatique, atteignant le voisinage de la capsule splénique sans l'affecter. Traité par chirurgie radicale (pancréatectomie corporo-caudale avec splénectomie).
L'anatomie pathologique a confirmé le diagnostic, montrant deux zones distinctes : l'une avec de nombreuses structures insulaires présentant une réactivité immunohistochimique à l'insuline, au glucagon et à la gastrine. D'autre part, une néoformation formée de nids formant des rosettes avec une réactivité contre Cam 52, l'énolase spécifique neuronale et la chromogranine montrant un profil neuroendocrine clair (Ki 67 10%).
Aucun traitement adjuvant n'a été mis en œuvre, la patiente n'ayant pas eu de maladie au cours du suivi.
Elle a été suivie sans incident pendant 12 ans. Cependant, en mai 2013, une échographie de routine a révélé plusieurs lésions hépatiques qui n'étaient pas présentes dans les études précédentes et qui suggéraient la présence de métastases. Étant donné la suspicion d'une récidive tardive du carcinome neuroendocrine du pancréas, la patiente a été adressée au service d'oncologie médicale.
Le patient était alors asymptomatique et en excellent état général. Il n'a pas signalé de douleur abdominale ni de sensation de distension. Il n'avait ni nausées ni vomissements. Habitudes intestinales avec environ 5 selles par jour. Selles molles de caractéristiques normales, sans produits pathologiques. Pas d'asthénie, d'anorexie ou de perte de poids. Pas de symptômes infectieux. Pas d'autres observations pertinentes.

Examen physique
Bon état général. État de performance de 1. Normohydraté. Couleur normale. Eupnéique au repos. Cou et région ORL : aucun signe. Auscultation cardio-pulmonaire : tonalités rythmiques, souffle systolique II/IV, avec un souffle vésiculaire conservé. Abdomen : bruits hydro-aériens conservés, percussion normale. Doux et dépressible, non douloureux à la palpation, pas de signes d'irritation péritonéale. Aucune masse ou mégalithe n'était palpable. Le reste de l'examen était sans particularité.

Examens complémentaires
- Biochimie (y compris le métabolisme thyroïdien), hémogramme et hémostase : pas d'altération.
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne : multiples lésions hépatiques dont la plus importante est située dans le segment VIII (32 mm).
Ces lésions prennent le contraste en phase artérielle de manière centripète, conservant un rehaussement après 3 minutes. Dans le contexte d'un patient aux antécédents de néoplasie neuroendocrine du pancréas, l'apparition de nouvelles lésions avec une certaine croissance imposait d'exclure une lésion secondaire. Le reste de l'examen était sans particularité.
- IRM du foie : lésions évoquant des métastases hépatiques dans les lobes hépatiques gauche et droit. Aucune récidive locale n'a été observée au niveau de la queue du pancréas. Aucun autre résultat.
- Scintigraphie à l'octréotide : pas d'accumulation anormale d'activité indiquant l'existence de lésions exprimant des récepteurs de la somatostatine.
- TEP-TDM : au moins 5 lésions hépatiques focales sont observées, la plus grande d'entre elles dans le segment VIII avec une très légère augmentation du métabolisme (les tumeurs hautement différenciées telles que les tumeurs neuroendocrines ont un faible appétit pour le glucose). Aucune autre lésion n'est présente.
- Biopsie de la lésion hépatique : cellules avec quelques atypies, noyaux vésiculaires et quelques mitoses. Aucune zone de nécrose n'est visible. En immunohistochimie, les cellules présentent une réactivité contre la chromogranine, le CD56, la synaptophysine et un indice de prolifération nucléaire compris entre 2 et 20 %. L'expression immunoréactive contre CK7 et CK20 est négative. En conclusion, il s'agit d'une métastase d'un carcinome neuroendocrine de grade II.

Diagnostic
Récidive hépatique multiple tardive d'un carcinome neuroendocrine modérément différencié du pancréas, avec peu de symptômes et une croissance lente mais progressive ; octréoscan négatif.

Traitement
En juin 2013, face au diagnostic de récidive tardive d'un carcinome neuroendocrine modérément différencié du pancréas, il a été décidé de débuter un traitement par lanréotide 120 mg en sous-cutané tous les 28 jours comme traitement antiprolifératif et d'y associer à son tour un traitement par sunitinib 37,5 mg toutes les 24 heures.
Le patient a montré une tolérance relativement bonne au traitement, avec seulement une asthénie, une mucosite et une dysgueusie de grade 1 et des altérations des habitudes intestinales (3-4 selles diarrhéiques occasionnelles). Aucun ajustement de la dose ou arrêt du traitement pour cause de toxicité n'a été nécessaire.

Évolution
Le patient a poursuivi des examens réguliers et dans l'étude d'extension, en septembre 2013, de multiples lésions ont été observées dans le parenchyme hépatique, affectant les deux lobes et qui, par rapport au contrôle précédent, étaient plus grandes, plus hypodenses et mieux délimitées. La plus importante se trouvait dans le segment VIII. Le reste de l'étude et les tests de laboratoire n'ont montré aucune altération notable.
Ces résultats ont été présentés au comité des tumeurs, qui a noté que, bien que les lésions soient plus grandes, elles étaient plus hypodenses et mieux délimitées. Il a donc été considéré qu'il y avait eu une réponse fonctionnelle au traitement par le sunitinib et le lanréotide, et il a donc été décidé de poursuivre le traitement systémique.
Huit mois après le début du traitement, en février 2014, une nouvelle évaluation a été réalisée. Le scanner a montré une augmentation de la taille des lésions hépatiques, avec une meilleure délimitation et une plus grande hypodensité. La densité mesurée en unités Hounsfield était passée de 71 UH à 45 UH dans la plus grande lésion et de 40 UH à 25 UH dans l'autre lésion. Après huit mois de traitement, il n'y a pas eu de réponse selon les critères RECIST. Cependant, une nette diminution de la densité tumorale a été observée. La réponse radiologique s'est accompagnée d'une amélioration symptomatique complète de la diarrhée et de l'asthénie. Par conséquent, selon les critères de Choi, avec l'excellente réponse fonctionnelle observée (diminution de la densité ? 15 % HU), le patient présentait une réponse partielle et il a été décidé de poursuivre le traitement.
Il a continué à bien tolérer le sunitinib, a développé une hypothyroïdie subclinique qui s'est résolue spontanément le mois suivant, sans nécessiter d'ajustement de dose ou d'initiation d'un traitement de substitution.
Lors de la dernière évaluation, après presque 12 mois de traitement, en mai 2014, l'échographie de contrôle a montré un maintien de la réponse avec un très bon état général du patient.
