Anamnèse
Femme de 59 ans, sans antécédents familiaux intéressants à l'exception de sa mère, de sa tante paternelle et de sa grand-mère atteintes d'un carcinome du col de l'utérus et de son arrière-grand-mère atteinte d'une néoplasie génitale non spécifiée.

Antécédents personnels : fumeuse intermittente depuis l'âge de 17 ans (pendant les périodes de tabagisme, moyenne de 15 cigarettes par jour). Ménarche à l'âge de 14 ans. Ménopause à l'âge de 50 ans. Quatre grossesses, deux fausses couches et deux accouchements, le premier à l'âge de 27 ans. Allaitement pendant trois mois et deux semaines respectivement. Sein gauche surnuméraire. Prise d'anovulatoires pendant 25 ans. Hypothyroïdie secondaire à une thyroïdite auto-immune depuis l'âge de 48 ans, actuellement sous traitement substitutif par hormones thyroïdiennes. Hernie hiatale sous traitement par inhibiteurs de la pompe à protons à la demande. Hydrosadénite axillaire gauche à l'âge de 50 ans. Fracture traumatique du coccyx avec traitement d'ablation du coccyx à l'âge de 20 ans. Appendicectomie à l'âge de 30 ans. Elle ne prend pas d'autres traitements que ceux décrits.

La patiente, incluse dans le programme de prévention du cancer du sein, avec sa dernière mammographie en 2013, a commencé à être étudiée en janvier 2015 lorsqu'elle a signalé que depuis novembre 2014, elle avait remarqué une grosseur douloureuse de la taille d'un centimètre dans l'aisselle gauche, ainsi qu'une augmentation du volume et une douleur dans le sein surnuméraire. Elle a également signalé une sensation d'hyperesthésie dans la face interne du bras gauche et une certaine limitation des mouvements finaux de l'épaule gauche depuis l'année précédente.

Examen physique
À l'examen, au début du processus diagnostique, le patient était en bon état général, pesant 60 kg et mesurant 1,63 m, avec une capacité fonctionnelle de grade 0 (ECOG). Pas d'adénopathie périphérique à la palpation. Seins symétriques, avec un sein surnuméraire sur la paroi antérieure de l'aisselle gauche avec un petit mamelon. La peau du sein gauche est oedémateuse et quelque peu érythémateuse, surtout dans les quadrants inférieurs. Palpation douloureuse d'une dureté de 4,5 cm dans le quadrant supéro-externe juste en dedans de la glande surnuméraire et de plusieurs duretés centimétriques dans une zone de 4 cm. Le sein droit et l'aisselle droite ne présentent aucune anomalie. L'auscultation cardio-pulmonaire est normale. L'abdomen présente une ancienne cicatrice d'appendicectomie. Extrémités sans particularité, à l'exception d'une limitation des mouvements finaux de l'épaule gauche.

Tests complémentaires
"Hémogramme, biochimie et coagulation sans altération.
"Mammographie et échographie mammaire : la mammographie a révélé un sein surnuméraire dans la région axillaire gauche, ainsi que des ganglions lymphatiques de taille importante et de morphologie arrondie. L'étude a été complétée par une échographie montrant une image nodulaire hypoéchogène dans la région axillaire gauche, au niveau correspondant au sein surnuméraire, aux limites mal définies et d'un diamètre de 28 mm x 30 mm, probablement maligne (BIRADS-4). À côté, des adénopathies avec épaississement cortical focal de morphologie arrondie et hypoéchogène, suspectes de métastases, ont été observées dans la région axillaire. Aucun résultat intéressant n'a été observé dans le sein droit et la région axillaire droite.
"Imagerie par résonance magnétique (IRM) du sein : Dans le quadrant supérieur externe (QSE) du sein gauche, après administration de gadolinium, un rehaussement intense du tissu fibroglandulaire avec distorsion architecturale est identifié avec un diamètre de 49 mm mesuré dans le plan axial (BIRADS-6), en plus de la lésion déjà décrite à la mammographie et à l'échographie dans le sein surnuméraire gauche et des adénopathies métastatiques dans la région axillaire gauche, un épaississement de la peau et une infiltration du muscle pectoral sont observés.
"Étude d'extension par tomodensitométrie thoracique : en plus des observations décrites ci-dessus, petite lymphadénopathie subcentimétrique dans la chaîne mammaire interne gauche (6 mm de diamètre mineur), sans pouvoir exclure son caractère métastatique éventuel, et atteinte importante d'origine métastatique probable dans les ganglions lymphatiques axillaires (jusqu'à 3 cm) et la chaîne rétropectorale gauche (jusqu'à 18 mm).
"Biopsie à l'aiguille du sein gauche (A) et de l'aisselle gauche (B) : les deux échantillons étaient positifs pour le carcinome lobulaire infiltrant. En outre, les cellules tumorales des deux biopsies (A et B) n'expriment pas la cadhérine.
"Ponction à l'aiguille fine d'un ganglion lymphatique axillaire gauche : métastase d'un carcinome.
"Etude immunohistochimique des échantillons A et B : récepteurs d'œstrogènes et de progestérone négatifs dans 100 % des cellules tumorales. Indice de prolifération Ki-67 positif dans moins de 10% des cellules tumorales. HER2 NEU négatif (score 0).
"Dans le reste de l'étude d'extension par échographie abdominale et scintigraphie osseuse, aucune lésion compatible avec une métastase n'a été observée.

Diagnostic
Carcinome lobulaire infiltrant du sein gauche et du sein axillaire gauche surnuméraire avec stadification clinique initiale cT4b (œdème, érythème et épaississement de la peau à l'IRM), cN3a (lymphadénopathie rétropectorale importante et lymphadénopathie mammaire interne non importante), cM0 (pas de métastases à distance).

Traitement
Compte tenu du diagnostic anatomopathologique, de la stadification clinique et des souhaits de la patiente, il a été décidé d'entamer une chimiothérapie néoadjuvante à base d'anthracyclines et de taxanes selon le schéma suivant : quatre cycles trihebdomadaires de doxorubicine 60 mg/m2 et de cyclophosphamide 600 mg/m2, suivis de huit administrations hebdomadaires de paclitaxel 80 mg/m2. Le plan de traitement initial prévoit l'intervention chirurgicale de la patiente après la chimiothérapie néoadjuvante, au moyen d'une mastectomie radicale modifiée, ainsi que l'ablation du sein surnuméraire avec un traitement ultérieur par radiothérapie adjuvante.

Évolution
La patiente a reçu le premier cycle de doxorubicine et cyclophosphamide en février 2015 avec une bonne tolérance. Après quatre cycles de trois semaines de ce schéma thérapeutique et six doses hebdomadaires de paclitaxel avec une toxicité légère (alopécie de grade 2, mucite buccale, asthénie, neurotoxicité, rhinorrhée, onychopathie et douleurs dysesthésiques aux extrémités et arthralgies de grade 1 aux chevilles, poignets et bas du dos), la patiente présente une capacité fonctionnelle de grade 1 à l'examen. A l'examen physique, les seins sont symétriques, avec un sein surnuméraire sur la paroi antérieure de l'aisselle gauche avec un petit mamelon, la peau du sein gauche a déjà un aspect normal et à la palpation, la dureté dans le SES juste en dedans de la glande surnuméraire a disparu ; dans le sein surnuméraire/l'aisselle gauche, il n'y a presque plus de dureté subcentimétrique (la palpation n'est plus douloureuse).