Anamnèse
Femme de 51 ans, sans allergie médicamenteuse connue, ex-fumeuse avec un tabagisme cumulé de 38 paquets-années. Antécédents pathologiques : ovariectomie gauche à 38 ans pour ovaires polykystiques et curetage utérin à 46 ans pour polypes endométriaux.
Diagnostiquée en 2009 suite à un syndrome toxique et à une modification du rythme des selles d'un adénocarcinome infiltrant du rectum sur adénome tubulovilleux cT4N2M0, et de multiples polypes coliques.
Traitement néoadjuvant par chimioradiothérapie (capécitabine 825 mg/m2/12 heures et radiothérapie (RT) avec une dose totale de 45 Gy dans le bassin). Intervention chirurgicale avec proctocolectomie totale, hystérectomie et colpectomie partielle en janvier 2010 avec des résultats anatomopathologiques montrant un adénocarcinome résiduel de bas grade, GR3 pT3 pN2 M0.
Un QT adjuvant a été réalisé selon le schéma capécitabine/oxaliplatine pendant 6 cycles, présentant à 7 mois une rechute au niveau hépatique avec une lésion unique dans le segment II de 3,3 cm de diamètre. Étude KRAS : mutation Gly12 val. Une intervention chirurgicale avec métastasectomie hépatique a été décidée, initiant une chimiothérapie périopératoire de 12 cycles avec le triplet oxaliplatine/irinotécan/acide folinique et 5-FU (bolus et perfusion continue), jusqu'en novembre 2011 (antécédent de thromboembolie pulmonaire récente).
Elle a continué à être surveillée jusqu'à 3 mois après la fin de la première ligne de traitement, où une progression hépatique et pulmonaire a été observée, de sorte qu'une deuxième ligne d'irinotécan/acide folinique et 5-FU (bolus et perfusion continue) associée à du bevacizumab a été débutée pour 35 cycles jusqu'en septembre 2013.
En novembre 2013, une progression hépatique a été observée au scanner de contrôle, de sorte qu'une troisième ligne d'oxaliplatine/acide folinique et 5-FU (bolus et perfusion continue) a été démarrée pour 6 cycles. Parallèlement, en raison de douleurs lombaires, une GGO a été réalisée, qui a montré une progression osseuse avec des métastases au niveau de la crête iliaque gauche et une image douteuse dans la calotte crânienne. Une radiothérapie palliative a été réalisée au niveau de la crête iliaque avec une dose unique de 8 Gy.
La progression hépatique et pulmonaire lors des contrôles ultérieurs l'a conduit à entamer une quatrième ligne de chimiothérapie par mitomycine-C et UFT, dont il n'a subi qu'un seul cycle.
Elle consulte aux urgences le 27 mars 2014 en raison d'une impotence fonctionnelle du membre inférieur gauche depuis 48 heures d'évolution, présentant deux chutes à domicile et une douleur incidente de la hanche ipsilatérale (EVA 7/10). Pas d'altération des sensations ni de perte de contrôle sphinctérien. Pas de signes cliniques d'hypertension intracrânienne.

Examen physique
Indice de Karnofsky 50 %, score de performance paliative 40 %. Auscultation cardiorespiratoire sans résultats pertinents.
L'examen abdominal est sans particularité. Examen neurologique : orienté et coopératif. Fonctions supérieures préservées.
Pupilles isochoriques normoréactives. Nerfs crâniens préservés. Pas de signes méningés. Force musculaire des membres supérieurs 5/5, du membre inférieur droit 5/5, du membre inférieur gauche 3/5. Sensibilité préservée. Pas de perte de contrôle du sphincter. Réflexes ostéotendineux présents et symétriques.

Examens complémentaires
- IRM cervico-dorso-lombaire urgente (27/3/2014) : aucune lésion évocatrice de métastases osseuses, rachidiennes ou de la racine de la cauda equina n'a été observée. Aucun signe de compression de la moelle épinière.
- Tomodensitométrie crânienne (9/4/2014) : lésion osseuse pariétale bilatérale étendue, mixte, avec des zones lytiques et des zones blastiques, avec une masse extensive des tissus mous associée, avec une composante extracrânienne et une composante intracrânienne extraaxiale. Œdème vasogénique périlésionnel frontopariétal bilatéral, effet de masse sur les deux ventricules latéraux déplacés caudalement et latéralement et invasion du sinus longitudinal supérieur. La composante intraparenchymateuse n'a pas pu être exclue en raison de la continuité.
- IRM cérébrale (14/4/2014) : lésion métastatique osseuse affectant la calotte crânienne bipariéto-frontale avec extension intra- et extracrânienne. Rehaussement et épaississement de la pachyméninge adjacente suggérant une infiltration de la pachyméninge et une invasion du sinus sagittal supérieur adjacent. Effet de masse sur le parenchyme frontopariétal avec œdème vasogénique et effondrement partiel des deux ventricules latéraux. Deux foyers mestastatiques intraparenchymateux dans le centre semi-ovale droit.

Diagnostic
Métastase osseuse dans le calvarium crânien avec suspicion d'infiltration des méninges et du sinus sagittal supérieur, avec effet de masse secondaire sur le parenchyme frontopariétal.

Traitement
Au départ, compte tenu de la suspicion de compression de la moelle épinière, un traitement symptomatique à base de corticostéroïdes et de morphine a été mis en place, avec une amélioration clinique relative de la patiente. Après avoir suspecté une infiltration des méninges et du sinus sagittal due à un effet de masse secondaire à des métastases osseuses, une radiothérapie holocrânienne (30 Gy) a été envisagée, mais n'a pas été réalisée en raison de la détérioration rapide de la patiente, de sorte que la priorité a été donnée au contrôle des symptômes.

Évolution
Initialement, compte tenu de la suspicion de compression médullaire, une IRM cervicale-dorsale-lombaire a été réalisée, qui n'a pas montré de métastases osseuses au niveau de la colonne dorso-lombaire ni de signes évocateurs de compression médullaire. Un traitement symptomatique a été mis en place par corticothérapie et perfusion de morphine, avec une amélioration clinique, bien qu'une légère faiblesse ait persisté dans le membre inférieur gauche. Parallèlement, le patient a commencé à présenter des symptômes d'hypertension artérielle et une sensation d'instabilité de la tête. L'étude a été complétée par une tomodensitométrie crânienne montrant une atteinte métastatique de la calvaria crânienne infiltrant le sinus sagittal supérieur et provoquant un effet de masse sur le parenchyme fronto-pariétal. L'IRM cérébrale complémentaire suggère une infiltration méningée sous-jacente. Une ponction lombaire a été envisagée pour l'étude du LCR et le bilan d'une radiothérapie holocrânienne (30 Gy), rejetée en raison de l'évolution torpide de la patiente, avec une diminution rapide de l'état de conscience et des signes d'hernie cérébrale. La patiente est sortie de l'hôpital le 19/4/2014.