Anamnèse
Homme de 72 ans, ex-fumeur depuis 15 ans, avec des antécédents d'hypertension et de FA anticoagulée, diagnostiqué en avril 2000 avec un carcinome épidermoïde G1 de la vessie pT2bN0M0 traité par cystectomie radicale de type Bricker. Il a été adressé au service d'oncologie et a été suivi sans signe de maladie tumorale jusqu'en janvier 2010. En mars 2010, à la suite d'une rectorragie, on lui a diagnostiqué un adénocarcinome sur adénome villositaire dans le rectum, traité par résection endoanale en mai 2010. Il a été évalué par la chirurgie générale en janvier 2011, et suite à un examen rectal suspect, une étude d'extension a été réalisée qui a confirmé la récurrence, et en juillet 2011, le patient a subi une résection antérieure du rectum avec la procédure de Hartmann. Avec le diagnostic d'adénocarcinome G3 du tiers moyen du rectum pT4pN1Mx (stade III), le traitement a été décidé avec un traitement adjuvant QT/RT avec le schéma séquentiel FOLFOX induction x 3 cycles + 5-FU/RT concomitant pendant 6 semaines + FOLFOX consolidation x 8 cycles. La patiente a terminé le traitement adjuvant en juin 2012. En l'absence de preuves de la présence d'une tumeur, il a été décidé d'effectuer un suivi en clinique externe. En juillet 2013, une cardioversion électrique de la FA chronique a été réalisée, permettant de passer en rythme sinusal. Lors du bilan de décembre 2013, de multiples métastases pulmonaires ont été observées au scanner thoraco-abdominal.

Examen physique
Bon état général ; TA 0. Auscultation cardio-pulmonaire sans résultats pathologiques. L'examen de l'abdomen est sans particularité.

Examens complémentaires
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale (23/11/2013) : de multiples nodules ont été identifiés, la plupart de taille subcentimétrique en rapport avec des métastases dans les deux hémithorax (plus de 20 au total). Aucune adénopathie médiastinale de taille significative n'a été observée. Foie avec petits kystes simples inchangés par rapport à l'étude précédente.
Fibrose présacrée modifiée en fonction des antécédents chirurgicaux et de radiothérapie. Colostomie chez FII et iléostomie chez FID avec modifications post-cystectomie et Bricker bilatéral. Cholélithiase. Aucune autre observation. Conclusion : progression de la maladie due à l'apparition de multiples métastases pulmonaires.
- Marqueurs tumoraux (10/12/2013) : antigène carcinoembryonnaire 1 ng/ml.
- Biochimie sanguine (10/12/2013) : pas d'altération, notamment CRP indétectable.
- NFS (10/12/2013) : hémoglobine 13,3 g/dl ; leucocytes 7,2 x 109/l ; neutrophiles absolus 5,68 x 109/l ; lymphocytes absolus 1,04 x 109/l ; plaquettes 261 x 109/l ; Vpm 7,5 fl (pas de résultats inflammatoires/infectieux).

Diagnostic
Progression radiologique de la maladie due à l'apparition de multiples métastases pulmonaires bilatérales subcentimétriques.

Traitement
La taille subcentimétrique des lésions rend la biopsie transthoracique ou transbronchique peu rentable ; elle diminue également la fiabilité diagnostique de la TEP-TDM. Dans ces conditions, et compte tenu de la stabilité clinique du patient, avec un ACE indétectable, il a été décidé d'effectuer un nouveau suivi par tomodensitométrie dans environ 2 mois. Compte tenu de la possibilité de récidive, la détermination de la mutation KRAS a été demandée dans la pièce opératoire de la résection rectale antérieure réalisée en juillet 2011 (NRAS natif. mutation KRAS-codon 12 : G12A-).

Évolution
Lors du bilan de janvier 2014, des nodules pulmonaires subcentimétriques persistants, dont certains étaient réapparus, ont été observés dans le poumon gauche, tandis que d'autres avaient disparu du poumon droit. Compte tenu de l'impossibilité de déterminer s'il s'agissait de lésions métastatiques, un examen de suivi a été recommandé. Lors de l'examen de mars 2014, on a constaté une nette diminution de la taille et du nombre des nodules pulmonaires, avec la persistance de quelques petits nodules, et on n'a pas observé de récidive ganglionnaire locale ni de récidive à distance. Une fois de plus, la patiente a été référée à la clinique externe pour un suivi plus approfondi.