Anamnèse
Homme de 48 ans qui s'est présenté à la première évaluation de l'oncologie médicale en août 2012 à la suite d'une amputation de l'hallux droit.
Antécédents : pas d'allergies. Pathologie : diabétique non traité depuis 3 ans. Hypertension artérielle sous traitement. Alcoolisme chronique.
Trouble affectif bipolaire. Chirurgie : appendicectomie.
Maladie actuelle : depuis 2 ans, il présente une lésion hyperpigmentée sur l'hallux du pied droit, qui saigne occasionnellement.

Examen physique
Hallux dunion droit en bon état, présence d'une adénopathie inguinale droite. Le reste de l'examen est inchangé.

Tests complémentaires
- Biopsie cutanée : mélanome ulcéré.
- Résection de mélanome PA : mélanome lentigineux acral en phase de croissance verticale, ulcéré. Clark IV. Breslow 6,8 mm, sans infiltration lymphovasculaire.
- CT scan thorax-abdomen-pelvis : pas de signes concluants d'extension thoracique-abdomino-pelvienne du mélanome.
Micronodules dans le lobe supérieur droit à évaluer lors des contrôles successifs.
- Une lymphadénectomie inguinale élective a été pratiquée en octobre 2012.
- PA : métastases de mélanome dans 4 des 13 ganglions lymphatiques isolés.

Diagnostic
Clarck IV Breslow6,8 mm pT4b N2a M0 stade IIIB mélanome lentigineux acral en phase de croissance verticale ulcérée.

Traitement
En janvier 2013, il a commencé un traitement adjuvant à base d'interféron à haute dose selon le schéma de Kirkwood, basé sur l'étude ECOG 1684 : interféron alfa-2b 20 millions d'unités i.v. x 20 jours, suivi de 10 millions d'unités s.c. 3 fois par semaine pendant 48 semaines. Le patient a bien toléré les phases d'induction et d'entretien.
En août 2013, un nodule sous-cutané de 1,5 cm a été détecté dans la zone de la cicatrice de l'hallux droit et une lésion de 0,5 cm sur la face interne de la jambe droite. On a considéré qu'il s'agissait d'une récidive intra-traitement, et le patient a donc subi une excision locale et un élargissement des marges.
AP : mélanome mesurant 2,4 x 0,7 x 0,8 cm avec atteinte de la marge de résection.
Il a été décidé d'envoyer le patient en radio-oncologie en raison de l'atteinte de la marge.

Progrès
De septembre à octobre 2013, il a reçu un traitement de radiothérapie "adjuvante" : PTV dans la lésion guidée par la cicatrice sur le pied droit plus une marge de 3 cm, fractionnement 2,5 Gy en 24 fractions jusqu'à ce qu'une dose totale de 60 Gy ait été administrée.
En novembre 2013, il a présenté une progression cutanée avec 4 lésions hyperchromiques situées sur la cuisse droite. Il n'y avait aucun signe d'atteinte thoraco-abdominale à distance.
Entre-temps, le statut mutationnel de B-RAF, qui est natif, a été déterminé.
Un traitement par DTIC (1 000 mg/m2 tous les 21 jours) a été proposé en cas de progression cutanée, avec un premier cycle administré en décembre 2013. En janvier 2014, elle a consulté pour un tableau d'ictère cutanéo-muqueux et de cholurie. La bilirubine totale était retrouvée à 7,7 mg/dl, la bilirubine directe à 5,9 mg/dl. ALT 2 022 UI/l, AST 840 UI/l. Une échographie hépatobiliaire a été réalisée, avec des résultats normaux, et une sérologie du virus de l'hépatite B, avec le résultat d'un profil d'hépatite B aiguë. Il a été adressé au service de l'appareil digestif, qui a mis en œuvre un traitement conservateur, observant au cours des semaines suivantes une diminution marquée des valeurs de bilirubine, d'ALT et d'AST jusqu'à la normalité complète.
Entre-temps, de nombreuses lésions sous-cutanées se sont développées sur la face antérieure et interne de la cuisse droite, sans que la tomodensitométrie n'indique une atteinte à distance. Des métastases en transit de mélanome ont été envisagées et, en mars 2014, la patiente a été mise sous traitement intralésionnel d'interleukine-2. 1 ml a été appliqué sur chacune des lésions sous-cutanées, couvrant un total de 20 lésions par cycle administré tous les 14 jours, sans effets secondaires systémiques, à l'exception d'une douleur VAS 3 aux sites d'instillation, qui s'est améliorée avec du paracétamol. Avec ce traitement, elle a suivi 5 cycles jusqu'en mai 2014, avec une disparition de la plupart des lésions, bien que certaines lésions centrales aient persisté.
Le 30 mai 2014, elle a subi un scanner de réévaluation, montrant une progression inguinale gauche et une adénopathie de 3,3 x 2,3 cm dans la chaîne iliaque externe droite compatible avec une progression. Une nouvelle ligne de traitement par ipilimumab a été proposée et est en attente d'initiation.