Anamnèse
Femme de 25 ans. Pas d'AMR. Pas d'habitudes toxiques. Grand-père paternel décédé d'un cancer du poumon et grand-père maternel d'un cancer gastrique. Physiothérapeute de profession.
En novembre 2013, la patiente a signalé une douleur dans le membre supérieur gauche associée à une paresthésie. Elle n'a signalé aucune autre manifestation clinique notable. Une radiographie cervicale et de l'épaule gauche a été réalisée, révélant l'existence d'une volumineuse tumeur localisée dans le lobe supérieur gauche.
Pour mieux identifier la lésion, un scanner thoracique a été réalisé, montrant une lésion solide au niveau de l'apex gauche avec un contact étendu avec la plèvre et des signes d'invasion médiastinale. La lésion était en contact avec le tiers supérieur de l'œsophage et avec la crosse de l'aorte et les premier, deuxième et troisième arcs costaux gauches. Il n'y avait pas d'adénopathies médiastinales ou hilaires.
La lésion a été biopsiée, avec des résultats immunohistochimiques compatibles avec un carcinome à petites cellules.
Compte tenu de la rareté de la nature de la lésion, s'agissant d'un jeune patient sans habitudes toxiques, une étude du prélèvement a été demandée à un centre extérieur, qui a donné des résultats similaires : carcinome à trait neuroendocrine de haut grade, Ki 67 (35 %).
Au vu des résultats, la stadification a été complétée par une tomodensitométrie abdominale, ce qui a permis d'exclure une atteinte métastatique à distance.
Avec un diagnostic de carcinome neuroendocrine de haut grade et des résultats cytologiques compatibles avec un carcinome à petites cellules (cT4N0M0), elle a été évaluée dans notre clinique. Compte tenu de l'étendue de la maladie et de l'impossibilité de la réséquer, nous avons décidé de commencer un traitement QT, à base de cisplatine et d'étoposide, en vue d'une réévaluation ultérieure et d'une évaluation de la chirurgie par rapport à un traitement QT/RT tardif. Le patient a reçu quatre cycles avec une excellente tolérance. Un PET scan a été réalisé à la fin du QT, avec des résultats compatibles avec une faible réponse partielle, par rapport à la tomodensitométrie diagnostique. Nous avons alors demandé une évaluation par la radiothérapie pour commencer le traitement concomitant.
Alors que la patiente attendait l'évaluation de la radiothérapie pour la planification du traitement, elle a fait part de sa nervosité, de son agitation et de son malaise. Elle a été évaluée au service des urgences, avec une tachyarythmie à l'examen et une fibrillation auriculaire avec une réponse ventriculaire rapide à l'ECG. Compte tenu de la stabilité hémodynamique et de l'apparition apparemment récente (< 48 heures), il a été décidé de procéder à une cardioversion pharmacologique. Le propranolol 5 mg et la flécaïnide 200 mg ont été administrés et le rythme a été rétabli. Avant la sortie, une échocardiographie a été réalisée, qui a montré une hypokinésie globale avec un dysfonctionnement systolique modéré du ventricule gauche (FEVG 1 43 %). Dans un état stable, elle a été renvoyée chez elle, et un traitement par bisoprolol 1,25 mg/24 heures et 40 mg d'énoxaparine par jour a été recommandé.
Soixante-douze heures après les symptômes susmentionnés et alors qu'elle se rendait en radiothérapie, la patiente a été victime d'un coma sous la forme d'une crise tonico-clonique généralisée qui a duré quelques minutes. Les symptômes étaient accompagnés d'un mordillement de la langue et d'un relâchement du sphincter.
Un scanner du crâne a été réalisé aux urgences, ne mettant en évidence que l'existence d'une image kystique intra-axiale dans la région occipitale gauche, compatible avec un kyste arachnoïdien. Une ponction lombaire a également été effectuée et un liquide clair, acellulaire et de pression normale a été extrait. Les examens de laboratoire n'ont révélé aucune altération métabolique susceptible d'avoir précipité le coma (fonctions rénale et hépatique normales. Les valeurs de calcium, de magnésium et de phosphore étaient normales).
Il a été décidé d'hospitaliser le patient pour compléter l'étude et parvenir à une stabilisation clinique.

Examen physique
À l'arrivée dans le service : le patient est stuporeux, normotendu, afébrile (36,5º) et eupnéique. Glasgow 11/15. Les pupilles réagissaient à la lumière. Pas de rigidité nucale ni de signes méningés. Hémiparésie gauche. Bonne coloration de la peau et des muqueuses. Bien hydraté et perfusé. ACP : cœur rythmé à 80 bpm. Discrète hypoventilation dans la région supérieure de l'hémithorax gauche, sans bruits pathologiques. Abdomen sans anomalie à l'examen. Membres inférieurs sans œdème ni signe de TVP.

Examens complémentaires
- Tomodensitométrie thoraco-abdominale initiale : lésion solide au niveau de l'apex gauche avec contact pleural étendu et signes d'invasion médiastinale. Elle est en contact avec le tiers supérieur de l'œsophage et avec la crosse de l'aorte. La lésion a des marges bien définies et touche les premier, deuxième et troisième arcs costaux gauches, faisant saillie dans les espaces intercostaux. Il n'y a pas d'adénopathies hilaires ou médiastinales.
- Biopsie du LSI : carcinome à petites cellules. CD 56 (+), chromogranine A (+), synaptophysine (+), CD 45 (-).
- Réévaluation PET scan : masse hypermétabolique avec centre hypométabolique, limites bien définies, située dans le LSI.
La lésion envahit le médiastin, déplace la trachée et touche l'arc aortique et les 1er et 3e arcs costaux gauches.
Taille 67 x 68 x 64 mm, SUV maximal de 19,8. Compatible avec une tumeur maligne avec un indice de prolifération élevé.
- LCR : aucun résultat notable. Cytologie négative.
- IRM crânienne (avec et sans contraste) : deux grandes lésions intra-axiales hémisphériques droites de localisation périphérique. L'une dans le lobe frontal droit mesurant 5,5 x 3,2 x 3,8 cm, et l'autre dans le lobe pariétal droit mesurant 4,1 x 7,8 x 5,1 cm, cette dernière présentant une lésion interne d'environ 1 cm, suggérant une zone d'hémorragie. L'absence de prise de contraste intraveineux est frappante et il y a une restriction douteuse de la diffusion. Les deux lésions semblent présenter un œdème et exercer un effet de masse sur le parenchyme cérébral adjacent. Les résultats suggèrent une pathologie ischémique aiguë-subaiguë, bien qu'étant donné les antécédents oncologiques, il soit difficile d'exclure une infiltration tumorale métastatique.

Diagnostic
Il s'agit d'un tableau comorbide, sous forme de crises tonico-cloniques généralisées, chez un jeune patient diagnostiqué avec un cancer du poumon microcytaire, cT4N0M0, sous traitement par cisplatine-étoposide. L'épisode de fibrillation auriculaire survenu dans les 72 heures précédant la crise, cardioverted pharmacologiquement, sans prophylaxie anticoagulante préalable, est à noter.
Nous avons envisagé les diagnostics différentiels suivants : atteinte métastatique du SNC (première option), troubles métaboliques secondaires au traitement par chimiothérapie, accident vasculaire cérébral cardioembolique (épisode de fibrillation auriculaire corrigé dans les 72 heures précédentes), syndrome neurologique paranéoplasique. Options moins probables : infection du SNC, encéphalopathie secondaire à la chimiothérapie, etc.

Traitement
Lors de l'admission dans le service, nous avons prescrit un traitement par corticostéroïdes à fortes doses (dexaméthasone 4 mg/8 heures) et une perfusion de phénytoïne pour contrôler les crises. Devant la persistance des crises généralisées, nous avons ajouté du levetirazetam.

Evolution
Pendant son séjour, et après l'introduction d'un traitement antipsychotique, les crises généralisées ont été contrôlées, mais de nombreux épisodes de crises partielles complexes ont persisté, sous la forme de mouvements répétitifs de l'hémiface gauche et de mouvements de la langue, qui ont nécessité une augmentation progressive de la dose de phénytoïne pour leur contrôle.
Quarante-huit heures après son admission dans le service, et alors qu'un contrôle symptomatique correct avait été obtenu, il a de nouveau présenté une détérioration neurologique, une diminution plus marquée de la force du membre supérieur gauche, un nystagmus vertical dans toutes les directions du regard, une dysdiadokinésie, etc. Nous avons vérifié les taux sanguins de phénytoïne, qui se sont révélés élevés, 40 mcg/ml (10-20). Etant donné que la détérioration actuelle ressemble à un syndrome cérébelleux, dans le contexte d'un surdosage de phénytoïne, nous avons retiré la phénytoïne et maintenu le levetirazetam à 1 000 mg/12 heures.
72 heures après son arrivée, une IRM cérébrale a été réalisée, qui a révélé deux grandes lésions hémisphériques intra-axiales, suggérant une pathologie ischémique aiguë-subaiguë, bien que, compte tenu des antécédents de la patiente, il n'ait pas été possible d'exclure une atteinte métastatique. Au vu des résultats, nous avons prescrit un traitement antiplaquettaire et maintenu le traitement anticomplication.
L'évolution de la patiente dans le service a été favorable, avec une récupération progressive de ses fonctions motrices et de sa fluidité d'élocution. Une IRM de contrôle a été réalisée 10 jours plus tard, montrant une réduction de l'oedème et une amélioration de la perfusion. Compte tenu de la stabilité clinique de la patiente, et après consultation avec le service de neurologie, il a été décidé de la laisser sortir pour un suivi ultérieur en ambulatoire. Le traitement antiplaquettaire et anticomitial (lévétirazétam) a été maintenu à la sortie.
Après sa sortie, elle a été évaluée dans nos salles de consultation et a été jugée stable, PS 0. Compte tenu de ses antécédents neurologiques, il a été décidé de procéder à un traitement séquentiel par RT sans QT concomitant. Elle a reçu une RTD-IGRT 3D sur la masse pulmonaire, avec une intention curative, une dose de 64 Gy et un fractionnement conventionnel. Actuellement en attente de réévaluation (fin du traitement le 1/5/2014).