Anamnèse
Femme de 32 ans, d'origine marocaine, sans antécédents médicaux ou familiaux particuliers. Ses antécédents gynécologiques comprennent 4 grossesses, avec 3 accouchements par voie basse et 1 fausse couche. Elle est actuellement en travail depuis 3 jours après une naissance prématurée de 7 mois, euthécologique et sans complications.
Elle est traitée avec du protéinilate de fer 40 mg par jour et de l'acide folique 1 comprimé par jour.
Un carcinome canalaire infiltrant du sein droit de stade IIIB avec atteinte cutanée (cT4d cN1cM0) a été diagnostiqué chez la patiente 2 ans avant la consultation, suite à l'apparition d'un nodule douloureux à ce niveau. L'IRM mammaire a montré une masse bilobée hypointense en pondération T1 et iso/hypointense en pondération T2 de 5,6 x 6,8 x 6,5 cm (AP x T x L) dans les quadrants externes du sein droit avec un centre nécrotique et un épaississement cutané diffus, associée à une lobulation de 3,7 x 4,3 x 3,3 cm (AP x T x L) dans la queue axillaire et à au moins trois adénopathies axillaires droites (la plus grande mesurant 3,3 x 2 cm). Une biopsie de la lésion mammaire a été réalisée et a révélé un carcinome canalaire infiltrant RE 1 %, PR négatif, HER2 négatif, Ki67 80 %. La FNA des ganglions lymphatiques axillaires droits s'est révélée positive pour l'infiltration par le carcinome canalaire du sein. L'étude d'extension n'a montré aucun signe de métastases à distance.
Un traitement néoadjuvant a été instauré avec 75 mg/m2 d'épirubicine + 75 mg/m2 de docétaxel. Après le quatrième cycle, des signes de progression clinique ont été observés, de sorte qu'une deuxième ligne de traitement a été mise en place avec du cisplatine 75 mg/m2 jour 1 + gemcitabine 1 000 mg/m2 jours 1 et 8 tous les 21 jours x 3 cycles, suivie d'une radiothérapie mammaire et axilloclaviculaire droite, avec une réponse clinique partielle, à la fois au niveau de la masse mammaire et au niveau axillaire. Par la suite, une mastectomie radicale droite modifiée avec lymphadénectomie axillaire a été réalisée. L'étude anatomopathologique a révélé un carcinome canalaire infiltrant du sein droit avec atteinte axillaire ipsilatérale, pT4dpN1. Après l'opération, un traitement adjuvant a été administré avec trois cycles de cisplatine-gemcitabine aux mêmes doses qu'avant l'opération.
Par la suite, elle a poursuivi des contrôles réguliers à la clinique ambulatoire d'oncologie, sans aucun signe de rechute jusqu'au moment de sa consultation actuelle.
Elle s'est présentée au service des urgences avec des douleurs dorsales et de la fièvre. Trois jours plus tôt, elle avait accouché prématurément à 7 mois sans complications. La date approximative de la grossesse avait été fixée à 18 mois après la chirurgie oncologique. La patiente a commencé par présenter des pics fébriles et des frissons le troisième jour du post-partum, associés à une douleur thoracique postérieure gauche avec des caractéristiques pleurales, ainsi qu'à un épisode de tachycardie et de tachypnée à son arrivée au service médical.

Examen physique
ECOG : 0. Tension artérielle : 101/60 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm. Température : 38 ºC.
Conscient et orienté dans l'espace, le temps et la personne. Bon état général.
Auscultation cardiaque : rythmique, pas de souffle ni d'extratonos.
Auscultation pulmonaire : hypoventilation dans la base pulmonaire gauche, sans bruits pathologiques ajoutés.
Cicatrice de mastectomie droite sans signe de surinfection. Sein gauche : turgescent (allaitement en cours), douloureux à la palpation, avec augmentation modérée de la température locale, non érythémateux. Il existe une zone plus indurée à la palpation dans le quadrant inférieur externe.
Abdomen mou et dépressible, non douloureux à la palpation, sans masse ni organomégalie, sans signe d'irritation péritonéale, avec des bruits hydro-aériques conservés.
Membres inférieurs avec un léger œdème périmalléolaire, pas de fovéa.

Tests complémentaires
- Examens de laboratoire : glycémie 126 mg/dl, créatinine 0,56 mg/dl, CRP 6,4 mg/dl, Hb 10,5 g/dl, plaquettes 559 000/μl, leucocytes 16 520/μl (neutrophiles totaux 12 860/μl). Coagulation avec AP 71%. Repos anodin.
- Analyse des gaz du sang veineux : pH 7,44, le reste sans altération.
- Radiographie du thorax : pas de cardiomégalie, pas d'épanchement pleural. Élévation de l'hémidiaphragme gauche avec diminution de volume du lobe inférieur gauche.
- Tomodensitométrie thoracique avec contraste : masse rétropéritonéale paravertébrale gauche mesurant 6 x 9 cm déplaçant l'hémidiaphragme gauche vers le haut, avec épanchement pleural, atélectasie compressive associée et perte de volume pulmonaire. Le cône de l'artère pulmonaire, les artères pulmonaires principales, les artères lobaires, segmentaires et sous-segmentaires ne présentent pas de défaut de réplétion du contraste. L'hile pulmonaire ne présente aucune modification évidente. Diagnostic : masse rétropéritonéale gauche associée à une perte de volume dans l'hémithorax gauche avec un discret épanchement pleural.
- Tomodensitométrie abdominale avec contraste : masse paravertébrale gauche au niveau D8-D11, 5,5 x 6,7 x 11 cm (T x AP x CC), de densité hétérogène, compatible avec une métastase. Un léger épanchement pleural et une atélectasie compressive sont associés.
- Echographie abdominale : lésion rétropéritonéale solide, d'aspect hétérogène.
- Marqueurs tumoraux : CEA 0,4 ng/ml, Ca 15,3 27 ng/ml.
- Hémoculture : positive pour Staphylococcus haemolyticus sensible aux quinolones, résistant à la pénicilline et à l'oxacilline.
- BAG de la lésion rétropéritonéale : infiltration massive par un carcinome peu différencié dont le profil immunohistochimique suggère une origine canalaire mammaire.

Diagnostic
- Carcinome canalaire du sein triple négatif avec rechute rétropéritonéale.
- Fièvre puerpérale d'étiologie probablement mixte (infectieuse et tumorale).

Traitement
Étant donné la suspicion de fièvre puerpérale, un traitement empirique a été instauré avec de l'amoxicilline/acide clavulanique 1 000/200 mg/8 heures, qui a été maintenu pendant 10 jours après l'obtention d'une hémoculture positive pour Staphylococcus haemolyticus sensible à l'antibiotique prescrit (5 jours avec administration intraveineuse suivie d'un traitement oral ambulatoire à la sortie du domicile), et la patiente est restée afébrile.
Le patient a présenté un nouveau pic fébrile après la fin du traitement antibiotique, de sorte qu'une antibiothérapie empirique a été reprise avec de la ceftriaxone 2 g/24 h, en ajoutant de l'azithromycine 500 mg/24 h pendant les 3 premiers jours en raison d'un possible foyer pulmonaire, et de la dexaméthasone à une dose de 20 mg i.v. toutes les 24 heures en raison de la suspicion d'une implication du processus néoplasique dans le tableau fébrile. Le patient a continué à avoir de la fièvre malgré le traitement prescrit, sans qu'aucun signe d'isolement microbiologique n'apparaisse dans les nouvelles cultures obtenues. Une escalade antibiotique avec 1 g/8 h de méropénem et des doses thérapeutiques de vancomycine a alors été initiée, laissant le patient afébrile 24 heures après le début du traitement.
Compte tenu des signes de rechute rétropéritonéale du carcinome mammaire canalaire triple négatif, une chimiothérapie de première ligne pour la maladie métastatique a été mise en place selon le schéma paclitaxel 90 mg/m2 jours 1, 8 et 15 associé à du bevacizumab 10 mg/m2 jours 1 et 15 tous les 28 jours1 . La patiente n'a présenté aucune toxicité aiguë de grade 2 ou supérieur.

Évolution
Après sa sortie de l'hôpital, la patiente a été vue dans le service ambulatoire d'oncologie médicale pour l'administration du traitement. Elle présentait un état fonctionnel médiocre, un mauvais contrôle de la douleur dorsale gauche, avec une EVA de 8/10 par moments, associée à une asthénie intense et à une fièvre atteignant 39 ºC sans frissons associés, ainsi qu'à un œdème sans piqûre dans les deux membres inférieurs. Compte tenu de la situation clinique, le patient a été hospitalisé.
Pendant l'admission, un traitement a été mis en place pour contrôler la douleur avec des opioïdes majeurs, ainsi qu'une antibiothérapie empirique à base de ceftriaxone 2 g/24 h pour une suspicion d'infection urinaire, en raison de la présence d'un sédiment urinaire pathologique. La culture d'urine s'est révélée positive pour Klebsiella pneumoniae et Morganella morgani, sensibles aux quinolones, et un traitement à la ciprofloxacine 400 mg/12 h a donc été instauré. Cependant, le patient a continué à présenter des pics fébriles bien tolérés, et une origine tumorale possible des symptômes fébriles a été suspectée.
Un scanner de réévaluation a été réalisé, montrant une progression tumorale selon les critères RECIST, avec la présence d'une masse rétrocrurale gauche d'un diamètre maximal de 9 cm, associée à un large épanchement pleural gauche.
Nous avons alors commencé une deuxième ligne de chimiothérapie pour la maladie métastatique selon le schéma cisplatine 75 mg/m2 jour 1 + gemcitabine 1 000 mg/m2 jours 1 et 8 tous les 21 jours, étant donné la bonne réponse obtenue dans le traitement néoadjuvant, présentant des nausées de grade 2 comme toxicité aiguë.
Lors de la dernière réévaluation, après 4 cycles de traitement, on a constaté une réponse partielle selon les critères RECIST, avec une masse rétrocrurale persistante de 4,2 x 3 cm de diamètre maximum (AP x T) et la disparition de l'épanchement pleural associé dans l'étude radiologique précédente. Il n'y avait pas de preuve de nouvelles lésions suggérant une maladie métastatique.