Anamnèse
Patiente de 55 ans qui s'est adressée à notre centre après le diagnostic (biopsie excisionnelle) en 2004 d'un mélanome nodulaire dans la région scapulaire droite, Breslow 1 mm.
Dans notre centre, un élargissement chirurgical des marges et une biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle lui ont été proposés car il présentait un Breslow de 1 mm. Ce traitement a été réalisé le 14/7/2004, et aucun mélanome n'a été observé lors de l'élargissement ou dans les deux ganglions lymphatiques sentinelles (axillaire droit et cervical gauche) prélevés. Classé pT1aN0 (sn) M0 stade IA, il a commencé un suivi dermatologique.
En janvier 2005, elle a consulté pour une adénopathie sus-claviculaire droite, dont la pathologie a été confirmée par tomodensitométrie et biopsie. Après avoir exclu une maladie à d'autres niveaux, elle a subi une vidange cervicale fonctionnelle droite, avec ablation de 13 ganglions lymphatiques, dont deux se sont révélés positifs pour le mélanome. Elle a ensuite commencé un traitement à l'interféron alfa-2b (schéma Kirkwood) le 4/4/2005.
Huit mois après le traitement à l'interféron, elle a présenté une récidive au niveau de la cicatrice du mélanome primaire (scapulaire droite), qui a été retirée, confirmant le diagnostic de mélanome ; après avoir exclu une maladie à d'autres niveaux, un suivi a été proposé sans compléter l'interféron.
En août 2008, un nodule sous-cutané péricatriciel a été enlevé dans la région dorsale droite, ce qui a été confirmé comme métastatique. L'étude d'extension s'étant révélée négative, il a été décidé d'en assurer le suivi.
En octobre 2009, une lymphadénopathie axillaire droite unique a été observée et une lymphadénectomie axillaire droite a été pratiquée.
Par la suite, un suivi est proposé.
Après un intervalle d'un an sans maladie, le 14 octobre 2010, la patiente s'est présentée à la clinique d'urgence en signalant l'apparition de 3 nodules sous-cutanés dans la région axillaire et sur le côté gauche. Elle a également signalé une fièvre fébrile et une toux, qui a été confirmée plus tard comme un processus pneumonique.

Examen physique
À l'examen, 3 nodules sous-cutanés suspects de malignité ont été palpés dans la région axillaire et dans l'hémithorax gauche.
L'auscultation pulmonaire a révélé la présence de crépitants dans la base droite.

Tests complémentaires
- PET-TC (15/10/2010) :
Légère augmentation du métabolisme par des nodules sous-cutanés dans les régions axillaire gauche (SUV max : 3,1), axillaire postérieure gauche (SUV max : 1,3), hémithorax inférieur gauche (parasplénique) (SUV max : 2,3) et région postéro-supérieure gauche de la cuisse (SUV max : 1,3).
Augmentation du métabolisme dans l'articulation costo-vertébrale gauche (SUV maximal : 4,2) et dans la région antérieure de l'omoplate gauche, suggérant une pathologie osseuse/musculaire traumatique.
Augmentation du métabolisme dans la région postérieure du poumon droit (SUV max : 4,6), correspondant à un infiltrat/condensation au scanner et évoquant une pathologie pulmonaire infectieuse.
Nodule d'environ 1 cm dans le LS du poumon gauche de comportement amétabolique, à évaluer par le service de radiologie.
Conclusion : foyers sous-cutanés légèrement métaboliques en relation probable avec des métastases de sa maladie sous-jacente. Augmentation du métabolisme dans le poumon droit suggérant une pathologie infectieuse pulmonaire et nodule dans le poumon gauche à évaluer par le service de radiologie.
- Tomodensitométrie thoracique (3/11/2010) : métastases pulmonaires multiples. Nodules sous-cutanés du côté gauche. Infiltration au niveau de la base du poumon droit.

Diagnostic
Mélanome métastatique M1a.

Traitement
Compte tenu du mélanome métastatique, un traitement par chimiothérapie palliative DTIC 850 mg/m2/21 jours a été entamé le 10/11/2010, avec une progression après dix cycles, de sorte qu'un traitement par ipilimumab 3 mg/kg/21 jours x 21 jours a été entamé le 27/6/2011, dans le cadre du programme d'accès élargi. Il a présenté une rémission clinique et radiologique complète, qui a été maintenue pendant 11 mois (PFS).
Après 11 mois, en mars 2012, elle a commencé à ressentir une douleur à l'épaule gauche irradiant dans toute l'ESI, de type neuropathique, avec un syndrome de Horner associé. Un scanner a montré une masse paravertébrale gauche avec une activité hypermétabolique à la TEP, de sorte qu'une réinduction d'ipilimumab à 3 mg/kg/21 jours x 4 doses a été administrée.
À la fin des 4 doses, en septembre 2012, il a commencé à ressentir une diminution de la force dans les membres inférieurs et une aggravation de la douleur neuropathique au niveau de l'ESI. Une croissance tumorale a été observée au niveau paravertébral gauche et l'étude a été complétée par une IRM cervicale, qui a montré une compression de la moelle épinière au niveau D1-D3. Elle a reçu une radiothérapie palliative de 30 Gy pendant 10 jours.
Après la radiothérapie, elle a présenté une stabilisation clinique et a été envoyée à l'unité de soins palliatifs pour un traitement symptomatique, malgré la présence d'une mutation BRAF. Après 8 mois, l'unité de soins palliatifs a contacté notre centre, car la patiente avait montré une amélioration significative de la douleur dans l'ESI et une amélioration de la force dans l'EEII.
La patiente a été réévaluée en avril 2013, avec une réponse partielle de la masse paravertébrale gauche et l'apparition d'un nouveau nodule sous-cutané métastatique en arrière de l'omoplate gauche.
En juin 2013, un traitement par dabrafenib 150 mg/12 h a été initié, qu'elle reçoit à ce jour. Le dernier scanner a montré une stabilisation de la masse paravertébrale gauche et une disparition du nodule sous-cutané scapulaire gauche.

Évolution
La patiente est en vie 21 mois après une réinduction par ipilimumab.
Elle a une survie sans progression de 1 an après le début du traitement par dabrafenib.