Anamnèse
Femme de 70 ans avec les antécédents personnels suivants :
- Aucune allergie médicamenteuse connue.
- Hypertension, pas de DM, pas de DL.
- Pas d'antécédents familiaux intéressants.
- Pas d'habitudes toxiques.
- Antécédents gynécologiques : ménarche 12 ans ; menstruation 48 ans ; G4A1 (grossesse extra-utérine) V3. Âge à la première grossesse à terme 22 ans. Allaitement de 24 à 48 mois.
- Interventions chirurgicales : grossesse extra-utérine, appendicectomie, cholécystectomie, hystérectomie pour prolapsus vaginal.
Traitement habituel : létrozole, losartan, amlodipine.
Antécédents oncologiques : femme de 70 ans qui, lors d'une mammographie de dépistage réalisée en août 2013, a montré une zone asymétrique avec des microcalcifications dans le quadrant inférieur externe du sein droit. Une biopsie a été réalisée, avec le résultat anatomopathologique d'un carcinome intraductal de type comédonien (récepteurs aux œstrogènes 100%+, récepteurs à la progestérone 90%+, Ki 67 < 14%, HER2-). Le 10 septembre 2013, une quadrantectomie du quadrant inférieur externe du sein droit et une biopsie sélective du ganglion lymphatique sentinelle ont été réalisées, qui s'est révélée négative par la méthode OSNA.
La biopsie de la pièce opératoire était compatible avec un carcinome canalaire infiltrant multifocal de Nottingham de grade 1 (foyer de 4 x 2,5 mm à 6 mm du bord supérieur ; foyer de 2 x 1 mm à 1 cm du bord interne) avec un carcinome intraductal extensif de bas grade (schéma cribriforme avec microcalcifications à 1 mm du bord externe et à 3 mm du bord interne). Le parenchyme mammaire présentait des foyers d'hyperplasie canalaire typique et atypique et des signes de biopsie antérieure. Un carcinome intraductal de bas grade a été identifié sur les bords supérieur, interne et externe, adjacent au bord chirurgical supérieur. Le profil immunohistochimique du composant infiltrant a montré des récepteurs d'œstrogènes 100 %+, des récepteurs de progestérone 20 %+, Ki 67 8-10 %, HER2-.
Le 23 octobre 2013, le bord supérieur a été élargi, sans aucun reste tumoral dans l'analyse anatomopathologique.
Le diagnostic clinique définitif était un carcinome canalaire infiltrant de Nottingham grade 1 pT1aN0M0, Luminal A-like.
Le 29 novembre 2013, elle a commencé un traitement adjuvant par hormonothérapie au létrozole et radiothérapie du 19 décembre 2013 au 13 janvier 2014, recevant une dose de 4 250 Gy sur le sein droit.
En janvier 2014, la patiente a signalé des symptômes catarrhaux avec une fièvre thermométrique de plus de 39 ºC, pour laquelle elle avait été traitée avec de l'amoxicilline puis de la lévofloxacine pendant 10 jours, avec une amélioration des symptômes. C'est pourquoi une radiographie du thorax a été demandée, montrant des adénopathies médiastinales et hilaires et des images pseudonodulaires en verre dépoli. Suite aux résultats de la radiographie du thorax, l'imagerie a été complétée par une tomodensitométrie thoraco-abdominale-pelvienne, qui a confirmé ces altérations.
En février 2014, il a été décidé d'effectuer un nouveau contrôle radiologique, et les observations susmentionnées ont persisté, de sorte qu'une étude a été demandée pour exclure une pathologie auto-immune et une infection par des micro-organismes typiques. Pour cette raison, la patiente a été hospitalisée pour compléter l'étude.

Examen physique
TA 130/70 mmHg ; FC 85 bpm ; température 36,6°C ; SatO2 97%.
Conscient et orienté. Eupnéique au repos. Bon état de nutrition, d'hydratation et de perfusion. Bonne coloration de la peau et des muqueuses.
Tête et cou : carotides rythmées et symétriques. PVY normal. Pas d'adénopathies.
Auscultation cardiaque : rythmée, pas de souffle.
Auscultation pulmonaire : murmure vésiculaire conservé, sans bruits supplémentaires.
Seins : cicatrice à la jonction des interquadrants inférieurs et modifications post-radiothérapie au sein droit. Sein gauche normal. Axillae libres.
Abdomen : mou, dépressible. Non douloureux à la palpation profonde. Pas de masse ni de mégalithes. RHA+. Pas de signes d'irritation péritonéale.
Membres inférieurs : pas d'œdème, pas de signes de TVP. Pouls pédieux positifs.
Neurologique : pas de focalité neurologique ni de signes d'irritation méningée.
Spinopercussion non douloureuse.

Examens complémentaires
- Biochimie, y compris les fonctions rénale et hépatique, les ions et le profil lipidique, normaux, à l'exception de la phosphatase alcaline 113 mU/ml et de la LDH 554 mU/ml.
- Marqueurs tumoraux : CA 15-3 41,5 U/ml.
- Hémogramme normal.
- Anticorps antinucléaires IgG négatifs.
- Sérologies Chlamydia pneumoniae, VIH et Mycoplasma pneumoniae négatives.
- Radiographie du thorax : asymétrie mammaire. Clips dans le sein droit. Cardiomégalie. Adénopathies médiastinales dans différentes chaînes ganglionnaires, les plus importantes au niveau hilaire droit et souscarinal. Petit granulome dans le lobe supérieur gauche. Pas d'épanchement pleural.
- Tomodensitométrie thoraco-abdominopelvienne : multiples adénopathies médiastinales : dans le médiastin supérieur de 7-9 mm, paratrachéale droite de 12 mm, subcarinale de 24 mm et hilaire bilatérale de taille imprécise mais sans aspect pathologique. Modifications du sein droit en relation avec une néoplasie mammaire et des modifications post-traitement. Pas d'épanchement pleural. Nodule pulmonaire calcifié (granulome) de 6 mm dans le lobe supérieur gauche.
Épaississement des septa interstitiels dans le lobe moyen et le lobe inférieur droit avec opacités nodulaires en verre dépoli dans le lobe inférieur droit. Aucune adénopathie abdomino-pelvienne de taille pathologique, masse ou liquide libre n'est visualisée. Le foie, la rate, le pancréas, les glandes surrénales et les reins ne présentent pas d'altérations morphologiques pertinentes.
- Bronchoscopie : cordes vocales, trachée et carène sans altération. Les deux arbres bronchiques ne présentent aucune anomalie. Une FNA de la carène et une biopsie transbronchique ont été réalisées.
- FNA de la carène (PCR) : mycobactérie non tuberculeuse (complexe Mycobacterium avium).
- Biopsie transbronchique : granulomes épithélioïdes non kératinisants.

Diagnostic
Carcinome du sein pT1aN0M0, luminal A.
Infection pulmonaire par une mycobactérie non tuberculeuse.

Traitement
La patiente a été adressée au service des maladies infectieuses et a été mise sous triple antibiothérapie.
- Azithromycine 500 mg : 1 comprimé les lundi, mercredi et vendredi.
- Rifampicine 600 mg : 1 comprimé à jeun mardi, jeudi et samedi.
- Ethambutol 400 mg : 3 comprimés mardi, jeudi et samedi.

Evolution
Elle a maintenant terminé 3 mois de traitement antibiotique, avec une bonne tolérance subjective, présentant une légère diarrhée comme toxicité et aucune altération dans les contrôles analytiques effectués, bien que les lymphadénopathies persistent toujours dans les examens d'imagerie.
En outre, elle poursuit un traitement adjuvant au létrozole sans données de récidive de sa néoplasie mammaire.