Anamnèse et examen physique
Motif de consultation : Fièvre et asthénie.
Antécédents familiaux : sans objet.
Antécédents personnels : femme de 36 ans. Pas de RAMc. Pas de facteurs de risque cardiovasculaire classiques. Pas d'habitudes toxiques. Pas d'hospitalisation ni d'intervention chirurgicale antérieure. G1A0P1. Base : Vie active. Née au Nicaragua. Elle vit à Madrid depuis 4 ans. Elle travaille comme aide-soignante auprès de personnes âgées. Nie avoir voyagé récemment. Partage un appartement. Pas d'animaux de compagnie.
Traitement actuel : Ibuprofène 600 mg à la demande. Maladie actuelle : un mois avant l'admission, elle a commencé à souffrir de céphalées bifrontales d'intensité modérée, de type oppressif, exacerbées par les manœuvres de Valsalva. Trois semaines avant l'admission, une fièvre allant jusqu'à 39 ºC précédée de frissons, principalement le soir et la nuit, et une asthénie progressive sont venues s'ajouter au tableau. Une semaine avant son admission, elle a présenté un épisode de confusion temporo-spatiale d'une durée d'environ cinq minutes, qui s'est résolu spontanément.
Deux jours avant l'admission, elle a présenté une aggravation de l'asthénie, avec une sensation de faiblesse des extrémités, sans arthralgies, pour laquelle elle s'est rendue aux urgences. Pas de toux, d'expectoration ou de dyspnée, pas de symptômes urinaires, pas d'altération des habitudes intestinales. Pas de perte de poids, d'asthénie ou d'anorexie. La congestion de la narine droite, présente depuis 10 mois, est un autre élément associé. Examen physique : Température : 35,7 Tension : 98 / 56 mm Hg. FC : 95 bpm. FR 14 : Bon état général, pâleur cutanéo-muqueuse généralisée. Peau : Trigueña, hyperpigmentation du faciès. Pression aux points nasaux frontal et maxillaire : négative. Stries abdominales nacrées. Turgescence et élasticité préservées. Pas de stigmates cutanés d'embolies septiques. Tête et cou : Oropharynx : amygdales palatines hypertrophiques sans plaques de pus. Pas de ganglions cervicaux palpables. Pas d'IY. Thorax : AC : tonalités rythmiques, pas de souffle. AP : MV préservé. Abdomen : RHA conservé. Molle, dépressible. Douloureux à la palpation dans l'épigastre et dans les deux hypocondres. Une hépatomégalie de deux largeurs de doigt est palpée. Extrémités : symétriques, eutrophiques. Pas d'œdème ni de signes de TVP. Pouls pédieux conservés. Neurologique : alerte, coopère à l'interrogatoire et à l'examen physique. Orientation dans les 3 sphères. Glasgow 15/15. Pupilles isochoriques photoréactives. Motilité et sensibilité préservées. Réflexes ostéotendineux normaux. Pas de focalité.

Examens complémentaires
Analyses (à l'arrivée aux urgences) : NFS : Hb 10,8 g/dL ; MCV 85,1 fL. Leucocytes : 7600 x10e3/microL (N 72,5 %, 19,8 % L, M 7 %). Plaquettes : 62 000 x10e3 /microL. Coagulation : INR : 1,3. Biochimie : Glucose : 149 mg/dL. Créatinine : 1.20 mg/dL. GGT : 71UI/L. LDH : 1415 UI/L. CRP : 166 mg/L. Procalcitonine : 1,64 mg/l. Na : 131nmol/L. Le reste des ions est normal.
Analyse différée : Hb 8,9 g/dL. Leucocytes 3 330 x10e3/microL (N : 75%, L : 22%) Plaquettes 92 000x10e3/microL. Sphérocytes +. Polychromasie +. Réticulocytes 3,67 % (dans la fourchette normale des valeurs de l'hématocrite). ESR : 90 mm/h. Fibrinogène : 327. Triglycérides 604 mg/dl. LDH : 662 UI/L. Haptoglobine : 217 mg/dl. CRP : 166 mg/dL. Ferritine : 3340 ng/ml. Étude cytomorphologique du sang périphérique : segmenté 58%, lymphocytes 21%, monocytes 12%, éosinophiles 2,0%, fibrose kystique 7%. Anisopoikilocytose. Polychromasie. Sphérocytes, ovalocytes. Schistocytes occasionnels. Ombres de Gumprecht. Dysmorphie plaquettaire. Système urinaire : protéines 2+. Le reste est normal. Toxine urinaire : LCR négatif : pas de cellules inflammatoires ni de globules rouges, glucose 61, protéines 56,3, lactate 1,6. Coloration de Gram : pas de leucocytes ni de bactéries. Culture stérile. Cytologie négative pour les cellules tumorales malignes. Frottis sans altération spécifique. Protéinogramme : fraction albumine (42,8 %). Fraction alpha 1 (8,5 %). Fraction alpha 2 (11,8 %). Fraction bêta 1 (6,2 %). Fraction bêta 2 (7,7 %). Fraction gamma (23%). Protéines totales : 5,4 g/dl. Immunoglobulines sériques : IgG 1500 mg/dL. IgA 538 mg/dL. IgM 124 mg/dL. Immunologie : RF < 9. C3 94. C4 : 48. ANA positif 1/320 moucheté. IgG et IgM anti-cardiolipine négatifs. Marqueurs tumoraux : AFP, ACE, Ca 125, Ca 15.3, Ca 19.9 négatifs. B2microglobuline 6,6. Microbiologie : hémocultures ; cultures d'urine, cultures de selles stériles. IgM VCA négatifs, IgG antiEBNA positifs. Antigène de Plasmodium négatif. Parasites sanguins négatifs. Dengue négative. Amplification génomique du paludisme négative. Rose bengale négatif. Leishmania négatif. R conori négatif. IgG syphilis négatives. IgG contre la toxoplasmose négatives. Herpès 6 négatif. IgG rubéole positives. IgG contre le parvovirus positives. IgG CMV positives. IgG EBV positives. AgHBs négatifs. AntiHBc positifs. AntiHBs positifs. VHC négatif. HIV1/2 négatif. IgG Borrelia négatifs. Examens d'imagerie : tomodensitométrie du cerveau : pas d'altérations significatives. IRM du crâne avec diffusion : lésions ponctuelles non spécifiques dans la substance blanche et le pons. Adénohypophyse proéminente. Possible réduction du signal T1 dans la moelle osseuse des vertèbres cervicales. Échographie abdominale : hépatosplénomégalie. Repos sans altération. Echocardiographie : ventricule gauche non dilaté, non hypertrophique, avec une fonction systolique globale et segmentaire normale. Anomalie de la relaxation. Ventricule droit de taille et de fonction normales. Insuffisance tricuspidienne légère. PSAP 27 mmHg. Épanchement péricardique minime sans signe d'atteinte hémodynamique. Aucune image suggérant une endocardite n'a été observée par cette technique. CT thoraco-abdominal (étude avec VSD) : Épanchement pleural bilatéral, légèrement plus important dans l'hémithorax droit, épaississement septal. Petites opacités en verre dépoli dans les lobes supérieurs. Hépatosplénomégalie homogène. PET-CT scan : dans la narine droite, on observe une augmentation pathologique du métabolisme glycémique de grande intensité, sans altérations notables dans cette tomodensitométrie. Aucune adénopathie pathologique latérocervicale, de la fosse claviculaire, axillaire ou hiliomédiastinale n'a été observée. Aucune formation nodulaire ou consolidation parenchymateuse n'a été observée dans le parenchyme pulmonaire. Hépatosplénomégalie avec distribution irrégulière du radiotraceur, sans foyer hypermétabolique. Aucune altération significative n'a été observée dans la fenêtre osseuse. Augmentation diffuse du métabolisme glycémique de faible intensité dans la moelle osseuse, probablement de nature réactive. Distribution physiologique du radiotraceur dans le cortex cérébral, le myocarde, le foie, la rate, la moelle osseuse, ainsi que son élimination urinaire et intestinale. Myélogramme : échantillon de moelle osseuse à la cellularité préservée. La série granulocytaire est représentée dans tous ses stades de maturation, sans dysmorphisme notable. Il y a 9 % de lymphocytes normaux. Aucun parasite intracellulaire n'a été observé. Série érythroïde sans éléments dysplasiques. Quelques macrophages spumeux sont observés. Il n'y a pas d'images d'hémophagocytose. Il est recommandé de corréler avec l'étude du cylindre osseux. Analyse cytométrique O.M. : L'échantillon de moelle osseuse montre une prédominance granulocytaire avec une zone lymphoïde en pourcentage normal de prédominance T avec un rapport CD4/CD8 normal (Coc CD4/CD8 : 1,5). Les lymphocytes B sont rares et sans signes de monoclonalité (rapport Kappa/Lambda : 1,7) Biopsie de moelle osseuse (17/12/14) : Le cylindre présenté correspond à une moelle osseuse délimitée par des travées histologiquement normales et occupée à 80% par des éléments hématopoïétiques des trois séries avec une localisation et une maturation adéquates, avec une légère augmentation du nombre d'éléments myéloïdes immatures et une légère augmentation globale des éléments mégacaryocytaires sans signe de dysplasie. Aucun infiltrat tumoral multifocal n'a été observé et les signes d'hémophagocytose étaient modérés. Aucun signe de fibrose de la réticuline. Culture de la moelle osseuse aérobie et anaérobie stérile. Amplification génomique du complexe M tuberculosis négative.

Diagnostic différentiel
La patiente était une femme de 36 ans qui s'est présentée au service des urgences avec un syndrome fébrile et des céphalées.
Les résultats de laboratoire les plus remarquables étaient la présence d'une pancytopénie et d'une hypertriglycéridémie. Il n'y avait aucune preuve d'un isolement microbiologique significatif.
Les examens d'imagerie ont également confirmé l'hépatosplénomégalie observée à l'examen physique. La biopsie de la moelle osseuse a montré des signes modérés d'hémophagocytose. Compte tenu de ces résultats, le premier diagnostic à exclure serait une affection infectieuse telle qu'une encéphalite, mais cela semble peu probable étant donné l'absence d'isolats microbiologiques à l'appui, ainsi que la rareté de cette entité se présentant avec une pancytopénie et des réactifs de phase aiguë élevés dans les tests de laboratoire. Une autre possibilité pourrait être un hypersplénisme coagulopathique, dans lequel les signes d'hémophagocytose dans l'OM n'apparaissent généralement pas, et enfin un syndrome hémophagocytaire (pour lequel il faudrait remplir 6 critères diagnostiques : fièvre, splénomégalie, cytopénies, hypertriglycéridémie, hémophagocytose dans l'OM, élévation de la ferritine). Le diagnostic le plus probable est donc celui de syndrome hémophagocytaire, d'où la nécessité de rechercher un facteur déclenchant ou une entité associée. Parmi les étiologies les plus fréquentes du syndrome hémophagocytaire, on décrit les infections (49%), les néoplasmes hématologiques ou des organes solides (27%), les maladies auto-immunes (13%) ou d'autres causes moins fréquentes (11%) telles que (transplantations, secondaires à des médicaments, idiopathiques). Quantification du CD25 : CD25 soluble 18340 pg/ml (0-1900).CD25 soluble (U/ml) : 2017 U/ml (0-215). Biopsie de la muqueuse nasale : les coupes histologiques ont identifié une prolifération tumorale lymphoïde avec un schéma angiocentrique prédominant avec des zones focales de nécrose et d'angiodestruction, composée de cellules de taille moyenne avec une quantité modérée de cytoplasme, un noyau irrégulier avec une chromatine fine sans nucléoles proéminents avec des figures de mitose fréquentes et un immunophénotype positif pour CD56, Granzyme B et perforine, étant négatif pour CD20, CD3, CD4, CD8, CD57 et CD30. L'indice de prolifération avec Ki67 est de 80 %. L'hybridation in situ pour l'EBER est positive et permet de poser le diagnostic suivant : lymphome non hodgkinien extranodal NT/K de type nasal.